尼泊尔空难72人全部遇难,空难调查的一般步骤是怎样的? | 二湘空间
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当地时间1月15日,尼泊尔一架国内航班客机在博克拉坠毁。据俄罗斯《消息报》、俄卫星通讯社报道,尼泊尔雪人航空公司发言人15日称,载有72人坠毁的客机上所有乘客和机组人员全部遇难。
不久前,备受关注的埃航空难发布了最终调查报告,也算是为波音737MAX的一系列空难做了定论。之前发了一篇关于MH 370的文章,感觉反响还不错,很多人的评论都体现了他们对于飞行安全的关注,也有不少评论提到了一个事件:MU5735空难。有很多人都希望知道一些关于这起事故的信息,但很遗憾,对于它,我知道的东西并不比各位多多少。鉴于“有几分证据说几分话”,因此,我认为对于这起事故,和现在的尼泊尔空难的原因,最好的还是先不发表意见。
今天的文章我主要是想谈一谈空难调查的基本步骤和方法,让大家了解一下调查这起空难的调查员都做了什么,或者正在做、将要做什么。
一旦发生空难,调查员会立即试图赶往现场。拿美国的国家运输安全委员会,也就是在飞安界鼎鼎大名的NTSB来说,它除了有很多调查员驻扎在华盛顿的总部,还有相当数量的人分散在全美各地。这些人被要求随时准备好行李和现金,一旦发生空难,就由距离空难最近的人赶往现场,组织初步的调查。虽说如此,严重空难调查往往需要等到事故发生后一两天才能开始。这除了因为调查员也需要时间才能赶往现场之外,还因为事故调查需要先等到救援行动以及消防行动结束才能进行。
调查员被允许进入现场后,首先要做的是勘察现场并画出一张分布图。除了残骸之外,与地面树木建筑碰撞的痕迹也会被画上。对于残骸而言,最主要的是确认飞机的前后左右四个端点的位置,这可以确定飞机在撞到地面时,是否是完整的。比如说如果机尾的部分不见了,就说明飞机很有可能机尾脱落了。对于现场而言,最主要的是需要找寻飞机与其他物体刮蹭的痕迹,比如撞上树木、建筑物、土地等。这可以判断飞机在最后一瞬间的姿态,进而可以判断飞机是否处在可控状态。就拿MU5735空难为例,我在看到现场照片之后,立即发现现场的树木只要没有被烧毁都很完整,没有任何被撞击的痕迹,这说明飞机撞上地面的角度一定相当大,很有可能是接近于垂直的,进一步,这说明飞机或是控制系统出了问题,或是进入了非常复杂的状态,而飞行员没有时间改出。不久,传出来的一段监控视频证实了我的判断:飞机几乎是垂直扎向地面的。
对于飞机事故调查而言,黑匣子往往能提供最关键的证据,因此是空难调查的关键。但这并不意味着调查员会一到现场就去找黑匣子,因为这意味着他们需要翻动乃至切割残骸,改变现场的状态。只有当他们确认已经把所有的细节都已经记录下来,所有该照相的东西都已经照相了,他们才会开始找黑匣子。除了我前面说的残骸的分布,还有一些很关键的细节需要被记录:如果驾驶舱是比较完好或者比较容易被找到的,那么,驾驶舱里仪表的示数、各个手柄的位置、跳开关面板的状态,都可以反映飞机在最后时刻的状态,甚至可能包含一些黑匣子记录不下来的数据。一旦发现这些,调查员会立即对其进行拍照、收集。当调查员确认搬动残骸已经不会再给调查造成问题的时候,人们才会开始搜寻黑匣子。
与此同时,一些不在坠机现场的工作,也在平行的展开。飞行员很有可能在最后关头向空管通信,交流自己的情况,而空管对他们提供的导航也可能在一定程度上造成空难。不单如此,空管的雷达还能记录飞机的航向、速度、高度,在没有获得黑匣子,或者黑匣子有可能毁损时都将会很有用,因此,调查员会前往空管那里调取相关数据,并访谈空管;航空公司也会被要求提供飞机的维护资料和飞行员的档案,这些将作为分析人为因素的重要证据,因为他们可以提供飞机是否被正常维护、飞行员的能力是否没有问题之类的信息。调查员还有可能去访谈之前执飞这架飞机的飞行员以询问飞机的状态,访谈飞行员的同事,询问他们的飞行技术和性格,访谈维修过或负责飞机放行的机务,询问是否有异常。
还有一部分就是在坠机现场附近搜寻目击证人或者视频记录了。其实说实话,根据我个人的一个调查,调查员在空难中采取的目击者证词只有四分之1到3分之一是靠谱的,所以我个人认为目击证人的调查并不是十分重要;但如果可以找到记录飞机最后关头的视频或照片,那它很有可能为调查员提供关键的证据。就像医生在看到血肉模糊的人体时没有时间感叹“哇,好惨”,而只是会立即投入工作一样,调查员在看到这样的视频时,也不会有过多的情感,至少不会让情感妨碍他的工作。最典型的例子就是日本的日航123号空难,当时有人在地面上拍到这架飞机的照片,照片显示飞机的垂尾已经整个脱落了。类似的,台湾的复兴航空235号空难也被汽车的行车记录仪录了下来,调查员由此判断出,飞机两台发动机都已经熄火了。
这一次的尼泊尔空难,也有人录下了这架atr的最后关头。从这段几秒钟的视频中,我得出的信息是:飞机的速度很低,很有可能已经逼近失速的边缘;控制系统应该还是可用的,最后关头的急剧左转应该是因为左侧机翼先失速造成的。但也并不是所有这样的视频或者照片都有用,东航5735空难应该算是其中之一。可能是因为才疏学浅吧,在我看来这段视频除了证明飞机进入了复杂状态之外,似乎不能证明任何其他的东西,包括飞机的控制系统、发动机的运转情况等。因此,这段视频绝对不能说是有价值的。
再回到现场,在上面这些发生的时候,调查员可能已经忙着转移残骸了。最重要的残骸是发动机,之后是飞机的各个操纵舵面和其控制系统。会有一部分残骸被收集起来进行爆炸物和可燃物的化验,结合着乘客的尸检报告,可以得知飞机在最后关头有没有爆炸或起火。通常情况下,残骸会被送到某个大仓库或者停机坪上,并视实际情况决定是否拼接、重新组装这些残骸。
通常情况下到这时,黑匣子已经被找到了。关于黑匣子,要说几点:第一,它不是黑色的,而是橙色的,这样更醒目;第二,对于大多数飞机而言,它不是一个,而是两个。一个负责记录驾驶舱的声音,即所谓的驾驶舱声音记录仪(CVR),一个负责记录飞机的各种参数,即所谓的飞行数据记录仪(FDR);第三,对它比较专业的称呼是飞行记录仪。最后,飞行记录仪并不能每次都让我们满意,每次都能为我们提供关键的证据。虽然飞行记录仪异常坚固,但它们仍然不是坚不可摧的,它们被设计的可以经历苛刻的环境,但坠机现场很有可能比预想的还苛刻。比如飞行记录仪通常都可以在1000度的火焰中坚持20到30分钟,但如果现场的燃料比较多,大火很有可能持续比这更长的时间,就将烧毁记录仪。同时,记录仪也有可能失效,更有可能被人为干扰,有些空难的特殊性,也无法让他们记录下关键信息,比如如果飞机在空中解体,那么,记录仪会在解体一瞬间立即停止,之后发生了什么都会不得而知。
如果调查员发现记录仪受损,他们会将之送往更有能力的实验室,东航空难的记录仪就是这样处理,他们被交给NTSB在华盛顿的实验室。如果还不行的话,就会把他送往记录仪的制造厂商进行修复。如果这还不行,调查员就只能放弃记录仪,从别的数据获取重要信息了。飞机上有一个系统叫做QAR,用于在需要调取数据,而又不方便从记录仪中直接调取时,能够从记录仪当中获取数据。和被严密保护的记录仪相反,它没有任何保护,就和其他计算机一样,放到飞机的电子设备舱里。虽然它很容易受损,但它里面仍然有可能储存有和飞行记录仪一样的数据。如果飞行记录仪不能使用,去调取它的数据,也只能被当做一种没有办法的办法。
如果说事先的证据收集基本上都逃不出前面所说的这个套路,至于具体的调查过程,就没有什么相同点了。和刑事案件调查比较类似,空难调查员也会抓住几个可疑点进行细致的研究,并逐一排除掉不可能的。除了研究我们之前收集到的资料外,调查员还有可能用模拟机或者真正的飞机进行飞行实验。这些试验一方面可以帮助调查员重现事故当时的场景,另一方面,也可以邀请其他飞行员参加,从而研究飞行员在面临这种情况时的普遍反应。除此之外,现代空难调查也越来越多使用计算机模拟技术,这将大大缩短调查的时间并降低开支。
但是虽然空难调查和刑事调查在方式上有共同点,我们却绝对不能认为空难调查就是刑事调查。二者在目的上可谓大相径庭:刑事调查的目的在于追究责任人,而空难调查的目的在于针对事故得出改进方案,防止此类事故再次发生。很多人一发生空难就热切的呼吁“严查凶手”,但这实际上是偏离了空难调查的本来目的。基于之前得到的事故结论,调查员会和专家、飞行员等一起研究改进方案,确保这一方案真正有效。这些内容才是空难调查报告中最有含金量的,也是调查中最耗费调查员心血的。这也正是为什么,空难调查在我心中地位比刑事调查要高,因为它不单着眼于过去和现在,并且专注于将来。
熟悉飞安历史的人都不难发现:正是一次次空难中,我们得出了一条条改进措施,让飞机变成所有交通工具中最安全的一个。虽然我们永远不可能堵全所有漏洞,但根据著名的reason模型,我们不需要:只要在特定层面上堵住特定的漏洞,就可以阻挡事故发生。东航和尼泊尔的空难也会成为这样的例子,让我们的飞行更加安全。那些调查员不会让遇难者白白死去的,他们会防止别人遭到他们一样的厄运。
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海北尬生:因其尝求学于北海之北,每不顾环境而放尬言,故起此名也。喜航天,爱读书,本学理工,爱好文学。
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