感染、高热、腹泻、肌钙蛋白升高，心肌炎还是另有隐情？

作者：王玉伟  潍坊市益都中心医院

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地点：家中

时间：20天前至20小时前

大爷年近七旬，既往仅有糖尿病，尽管自疫情放开之后，大爷坚持足不出户，但20天前大爷依然“中招了”——无明显诱因的出现发热、寒战，体温最高达39.4℃。还好家中备有布洛芬等药物，用药3天后体温降至正常，随后稍不注意，体温又高了2天。

此后本该逐渐恢复、风平浪静，没想到20小时前，大爷突然出现腹泻，连续解稀水便共达8次，继之出现烦躁不安，家属立即将大爷送至急诊科，就诊途中大爷出现意识不清。

地点：急诊科

时间：20小时前至3小时前

到达急诊科时，大爷（患者）呼吸困难、浅昏迷，高热，血压94/51 mmHg，心率150次/分，氧饱和度90%-99%，双肺少量湿啰音。

急诊科医生考虑患者目前低血容量、脑灌注不足，立即补液扩容，左氧氟沙星抗感染、地塞米松抗炎、护胃等治疗，保持呼吸道通畅，因不能除外合并脑血管疾病，同时完善一系列检查，结果如下：

血气分析：pH 7.38，pO2 60mmHg，pCO2 24mmHg，Na 131mmol/L，乳酸10.1mmol/L。

心脏标志物：肌钙蛋白T（cTnT）124.0ng/L（参考范围0-14ng/L），肌红蛋白（MYO） 386.2ng/ml（参考范围28-72ng/ml），CK-MB 1.45ng/ml（参考范围0-4.87 ng/ml）。

BNP正常。

心电图示疑似室上速，显著ST压低。（图1）

颅脑+胸部CT：脑白质疏松症、支气管炎、双肺坠积。（图2-4）

图1

图2

图3

图4

经过1小时抢救，患者意识状况好转，可自主睁眼，体温降至36.5℃，血压回升至111/72mmHg，心率110次/分左右。复查心电图示窦性心动过速（图5）。治疗6小时后，患者神志清醒，言语流利。治疗17小时后（3小时前），患者生命体征平稳，体温36.6℃，心率98次/分，血压119/76mmHg，17小时补液量约3000ml，为进一步诊疗以“肺炎”收住感染科。

图5

地点：感染科

时间：3小时前至1天后

第一幕：医生办公室

患者入住感染科室后，生命体征、意识状态均良好。因为患者入院时心标结果升高，感染科医生担心出现心脏合并症，在药物治疗的同时复查了心标。结果回报，cTnT 119.9ng/L，MYO 765.3ng/ml，CK-MB 8.23ng/ml，cTnT较前无明显变化，MYO显著升高，BNP仍正常。这结果引起了感染科医生的担忧，赶紧联系心内科会诊。

心内科医生王乂，许久未能理发导致头发杂乱不堪，蓝色的一次性帽子犹如“放开后”被住院患者挤爆的心内科病房，显得臃肿。

王乂到达感染科时，患者已经住院3小时。

感染科医生一面迎接王乂，一面向护士说：“给王叉大夫记会诊。”

“王乂，不是叉。”

“好好好，能来就行。这位大爷的生命体征平稳，心电图疑似室上速，现在可能是‘病毒性心肌炎’，也怀疑‘急性心肌梗死’。心脏出了问题，我们不如你们专业，你看能不能安排个床位，知道你们患者多，排队等床也行……”

王乂没有直接回答，他翻完病历、了解了就诊经过，最后说：“去看看患者再决定吧。”

第二幕：病房

患者目前状况看似不错，言语清晰，生命体征平稳，多汗，双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，上腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

然而，患者近20小时的尿量仅为200 ml，这个细节引起了王乂的注意。

看到心内科医生，家属仿佛看到了希望，恳切地表示，在网上看到了许多病毒性心肌炎相关的病例，非常担心患者情况，希望可以去心内科治疗。

王乂医生谨慎措辞，说了很多、又仿佛什么都没说：“从目前的情况来看，并不一定就是心肌炎，我们会尽快完善检查判断病情并采取有效的治疗方案……”

其实王乂医生是想尽快从病房脱身，跟感染科医生私聊。

第三幕：医生办公室

“怎么样，安排转科？”从病房出来后，感染科医生说道。

“快速补液吧。”王乂一改对患者家属时小心谨慎的样子，严肃的说道。

“啥？”

“这根本就不是心肌炎！”

“你看这心标……”

“你要分析结果，我就一项一项的说。

第一，入院心电图，虽然心电图机自动分析的结果是室上速，但是在II导联和V1导联T波终末可以看到P波，这就是窦性心动过速，跟患者当时高热相关，ST-T为继发性改变。

第二，心标，肌红蛋白对诊断心肌损伤的特异性太差，早就被指南踢出去了，要通过这个诊断心肌梗死那就OUT了！肌钙蛋白升高与循环衰竭相关，肌红蛋白升高提示外周横纹肌损伤。

第三，现在补液扩容后，患者体温下降、血压纠正，心率也较前下降，心电图ST-T变化恢复、且恢复较快，心标以肌红蛋白变化明显，肌钙蛋白无显著变化，心标结果更提示外周病变所致，目前只能诊断‘急性心肌损伤’，‘急性心肌梗死’诊断依据不足，‘病毒性心肌炎’也不是一张嘴就能确诊的。

第四，分析急性心肌损伤的原因，患者于急诊科就诊时处于低血容量后的循环衰竭状态，这就是根本原因，患者乳酸高你没注意吗，无尿啥原因你不想想吗，你咋不想想感染性休克呢，现在BNP正常，就应该继续补液扩容！

第五，复查血气分析、尽快查生化，最好提前联系ICU给患者留个床位，别看他现在好好的，可能很快就要多脏器衰竭了！”

感染科医生有些委屈：“不转就不转嘛，怎么说话跟咬人似的……”

第四幕 会诊之后

复查血气分析，pH 7.17,pO2 81mmHg，pCO2 22mmHg，乳酸7.8mmol/L，考虑乳酸酸中毒失代偿期；白介素-6、降钙素原等感染指标均显著升高；更可怕的是生化结果，肝肾功能全部飙红（升高）——谷丙转氨酶 7069.5U/L，谷草转氨酶 10868U/L，尿素氮 17.3mmol/L，肌酐 415umol/L，尿酸 780umol/L——提示急性肝肾功能衰竭。凝血功能也显著异常，PT 37.6秒，INR 3.83，D-二聚体 89.02ug/ml。1天后，患者因感染性休克、多器官功能衰竭转至ICU。

地点：ICU

时间：1天后至10天后

ICU可是精通十八般武艺，除了保肝、保肾、抗感染等常规治疗，还有血液净化等特殊手段，经过一番治疗，患者精神状态不错，食欲也非常好，还想下床活动——这自然遭到了医护人员的拒绝。患者肝功能迅速恢复（谷丙转氨酶 280U/L，谷草转氨酶 95U/L），只是肾功能仍差（尿素氮 14.1mmol/L，肌酐 336umol/L）、尿量偏少，这将关乎他将来的生活质量。

目前病毒性心肌炎的患者剧增，切莫因为几个指标的异常就先入为主、疏忽了重要疾病！王乂医生的故事还在继续，如果您喜欢，就继续关注吧！

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会精准医学学组, 中华心血管病杂志编辑委员会, 成人暴发性心肌炎工作组. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(9): 742-752.

[2]Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社, 2021.