一位血液科医生和她的11个戈谢病患者
导读
今年8岁的乐乐2岁时确诊“超级罕见病”戈谢病，在郑敏翠的门诊。
因为2岁多还有“宝宝肚”，乐乐妈妈有次带女儿去乡镇卫生院打预防针时问了一下医生，对方建议到大医院检查一下。乐乐妈妈就带着女儿到了湖南省儿童医院挂了一个号，医生初步判断情况较为严重，建议她们找血液科专家看，于是来到了郑敏翠的门诊。
郑敏翠是湖南省儿童医院小儿内科主任医师、血液内科主任，戈谢病不是血液病，但表现出来的症状、体征和血液病相似，再加上戈谢病极为罕见，因此在早些年的临床工作中，经郑敏翠确诊的戈谢病患者不多，仅有十位左右。但因为当时并没有对因治疗的药物，确诊之后，患者多数失访了。
有了特效药之后，乐乐是郑敏翠的第一个戈谢病患者。现在，湖南省已经确诊并在随访当中的11位戈谢病患者，多在郑敏翠的门诊随访。这是一种“双向奔赴”的医患关系。
过去几年，乐乐妈妈和湖南省其他戈谢病患者家属通过网络等渠道结识，想找一位专业、可信赖的医生来管理戈谢病患者；2020年，郑敏翠在医院牵头成立了戈谢病的MDT多学科合作团队，口号是“只要有戈谢病患者到湖南省儿童医院来，一个都不漏诊”；此外，2020年，湖南省将治疗戈谢病的注射用伊米苷酶纳入省医保特药管理，这批戈谢病患者用上了药。
在这段医患关系中，医生、患者和患者家属的共同担忧是，戈谢病作为超罕病的用药保障政策是否能一直保持和延续。郑敏翠希望可以，因为想看到这些患者跟常人一样规划自己的未来。
乐乐到郑敏翠的门诊就诊时，血小板减少、脾脏肿大，但郑敏翠并没有把戈谢病排在第一诊断，因怀疑白血病可能，做了骨穿，发现戈谢细胞，进一步做酶学检查就确诊了。
跟乐乐相比，小天确诊戈谢病的时间晚一些，是在初中。
晚自习下课后，同学们都走得很快，小天感觉眼睛非常模糊，下楼梯很小心。有个同学从背后撞了一下，小天就失去了方向感，同学牵了他一把，送他走出去一段路，小天才找到方向感，回到了家，但是看家里的灯光依然非常模糊，写的作业也歪七扭八。
小天妈妈带他去配眼镜，对方说配不了。于是就到中南大学湘雅二医院去看眼科，做了多项检查，没有查出来结果。医生也很纳闷，询问家属过往病史，得知小天6岁时在湘雅二医院切了脾，调出了当年的病例，综合之后确诊了戈谢病。
戈谢病是一种罕见遗传代谢紊乱疾病，因为酶活性丧失，无法代谢人体产生的代谢废物，从而难以维持人体内环境的稳定，引起多脏器受损。这种疾病极为罕见，中国只有几百名确诊患者，患病率约为五十万分之一。
戈谢病的致病原因是，患者的细胞溶酶体内缺乏一种酶——葡萄糖脑苷脂酶，对应的代谢物无法代谢，在溶酶体内聚积形成戈谢细胞，进而累及多脏器，进行性加重。
全世界已知的罕见病中，像戈谢病这样有对应治疗药物的不到5%。1994年，赛诺菲研发的戈谢病治疗药物——注射用伊米苷酶（商品名：思而赞）在美国上市，这是一种酶替代治疗，给人体不断补充缺失的酶。这款药物2009年在中国上市，目前未进入国家医保。
戈谢病患者多肚子大如孕妇。小天妈妈回忆，小天6岁的时候身体瘦小，看起来跟2岁的孩子差不多大，整天“拖着那个大肚子，很辛苦，嘴巴每天都是苍白的，没有一点血色”，并且呼吸困难，不能上坡。
去看医生，医生说脾脏破裂会危及生命，所以做了脾脏切除手术，切掉的脾脏有5斤多。那之后，小天才慢慢长高，上了几年学，一直到初二视力突然变差，最后进展到失明。因为切脾不解决根本问题，反而加速了致病物质在其他脏器的堆积。
失明之后，小天就在家里待着，因为虽然有药，但价格昂贵。经济观察报了解到，若无医保，思而赞目前的价格为2万多元/瓶，一瓶的剂量为400U。患者使用剂量跟体重正相关，高风险患者的推荐初始剂量为60U/kg，低风险患者的初始剂量为30~45U/kg，每2周进行一次静脉滴注，一年需要治疗26次。
以此计算，体重20kg的儿童，不管低风险还是高风险，若足量用药，年治疗费需要几十万元，如果全部自费，绝大部分家庭都无法负担。
有些家庭选择了不足量用药，乐乐的家庭就是其中之一。在确诊后到这款药进入省医保之间的几年，乐乐家也给乐乐自费用过药，一个月用一支，用了几个月，有些好转，但因为经济原因无法继续用药。
采访中，郑敏翠多次提到，在面对这些戈谢病患者时，她是被动的。“因为我是临床医生，平时真的很忙，正常的周末休息都很难保证，所以我关注这群病人真的是比较被动的过程。”
郑敏翠说，她工作中主要的精力还是看血液肿瘤病人，分出精力关注戈谢病的原因之一是，相比血液肿瘤疾病，戈谢病的诊断方法和治疗方案并不复杂，“稍微付出一点点时间精力就能帮到他们”。
但事实上，郑敏翠很多时候也很主动，比如在跟北京儿童医院的同行交流时得知他们医院在开展伊米苷酶的临床试验，就推荐病人去入组用药。
女儿确诊之后，乐乐妈妈也开始了解戈谢病的知识。也许是出于“同病相怜”的心理，通过网络和医院等渠道，乐乐妈妈跟湖南好几位患者的家属取得了联系，建了一个微信群，最开始群里只有6位患者。
因为患病的几乎都是小朋友，病情又相似，家长们经常交流孩子的情况，慢慢熟悉起来并建立了感情。又出于“自救”的心理，乐乐妈妈和其他家属想到，湖南没有专门治疗戈谢病的医生，她们要找一位有爱心、负责的医生来关注和了解戈谢病，郑敏翠是最好的人选。
慢慢地，医患双方的互动多了起来，郑敏翠也加入了微信群，力所能及给大家提供帮助。
2020年3月11日，湖南省医疗保障局发通知称，自2020年4月1日起，治疗戈谢病和庞贝病的药物均纳入湖南省医保特药管理。消息一出来，微信群里众人非常激动。
随后的4月24日，包括乐乐、小天在内的8名戈谢病患者，在南华大学附属长沙中心医院接受了医保后的第一次用药。
乐乐妈妈回忆，那天所有患者和家属都非常高兴。这个药在专门的药店购买，药店店长仔细告知流程：买药——注射——凭发票联系各自的当地医保部门——报销。
经济观察报了解到，思而赞纳入湖南省医保特药管理后，为1万多元/瓶。乐乐、小天的用药，目前在医保报销后还可以用“湖南爱民保”报一部分，结合企业援助、慈善等多种保障，在可承担的范围内。
用药之后，乐乐的症状改善非常明显，从外观上也能看得出来，原本像孕妇一样的大肚子基本上变平了，身高也长高了。另外，血小板也升上来了。现在在读小学二年级。
郑敏翠在微信上看到乐乐跳舞的视频，非常感慨。她说，像乐乐、小天这样的罕见病患者，如果能及时用上特效药、长期规范治疗，就可以像正常人一样生活、工作并回馈社会。
小天虽然因为家庭条件现在仍然未能足量用药，但身体也发生了好转。他选择了一所特教中专学校，学习盲人按摩专业，现在最大的愿望是明年毕业时可以找到一份对口的工作，为家庭减轻负担。
超罕病保障
人类的进化、文明的发展与疾病有着千丝万缕的关系，其中也包括80%具有遗传起源的罕见病。每个人身上都有5~10个缺陷基因，一旦父母双方拥有相同的缺陷基因，就有可能生下有罕见病的婴儿。从生命传承的角度来讲，罕见病患者承受了人类进化试错的代价。
而相对于上千量级患者的罕见病，还有被超小概率砸中的“超罕见病患者”。世界卫生组织将罕见疾病定义为患者数量占总人口的0.65‰~1‰的疾病或病变，全世界约有7000种已命名的罕见病。而“超罕见病”例如溶酶体贮积症（LSDs）中的戈谢病、庞贝病、法布雷病等，这些罕见病的确诊人数仅为百人数量。目前国内对“超罕”尚无完整定义，而苏格兰、新加坡、澳大利亚等国则将患病率小于 1/50000的疾病定义为“超罕见病”。
“超罕”患者数量极少，意味着从药物研发、临床研究、规模生产，都无前路可走，需要投入高额成本，也意味着患者从筛查、诊断、治疗以及长期治疗保障，每个环节都需要耗费更多时间和遇到更多挑战，更意味着前期投入大量的资源。
蔻德罕见病中心创始人黄如方曾表示，如果把患者人数看做分母，研发、市场培育、诊疗体系搭建、患者公益援助等方面的总和看做分子，那可以说，超罕见病领域拥有着“最小的分母”，同时承担着“最大的分子”。
国内已有多个省份在罕见病用药保障上做出了地方性的探索。
今年1月，江苏省通过了《江苏省医疗保障条例》，其中指出罕见病用药保障资金将实行省级统筹、单独筹资，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制。同时，罕见病用药保障资金专款专用，独立核算。这在“立法”层面推动了罕见病的保障。
在湖南省，戈谢病药物2020年纳入医保特药管理后，乐乐、小天目前的用药报销额度为55万元。此外，戈谢病的酶替代治疗用药属于特药双通道，2021年开始湖南双通道药物已经实现即时结算，患者在医保户籍地取这类药物时支付40%即可取药，垫付压力大大减轻。
浙江也走在前列。2019年，浙江省医疗保障局等四部门联合发布《关于建立浙江省罕见病用药保障机制的通知》，建立浙江省罕见病用药保障基金，在省级医疗保险基金财政专户中下设子账户，进行分账管理、独立核算。各统筹区每年1月底前根据上年底基本医疗保险参保人数，按每年每人2元标准，一次性从本统筹区大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。患者每年自付最多为10万元。
在上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林看来，罕见病患者并未追求特殊待遇。因遗传性因素所罹患的疾病，应该得到支持与保障，这只是一般的普世待遇，而非特殊待遇。
同时，金春林认为，超罕药物的保障不是“无底洞”，江苏、浙江、山东等地“摸着石头过河”，已经有了很好的先例。我们可以利用14亿人口的优势，算大账，解决这个问题，并确保药物有效、有价值，这是在为人民的健康生活买单。
（应受访者要求，乐乐、小天为化名）
微信扫码关注该文公众号作者