甲状腺检查结果看似“合理”，诊断却不符合逻辑……一切都是为何？

有“江湖”的地方就有坑，这些年关于甲状腺疾病，笔者所遇到的坑就不少，这里略举2例。

患者，男，62岁。以“心悸、多汗、手抖3天”为主诉就诊。

患者5天前开始出现心悸、多汗、手抖等症，并有失眠，无胸痛、胸闷、发热、肢体无力等症。既往有冠心病，心肌梗死病史9年，焦虑症2年，平素不规律口服“阿司匹林、辛伐他汀、氟哌噻吨美利曲辛”等药。

• 查体
  
  

• 实验室检查
  
  

甲状腺功能血清游离三碘甲腺原氨酸（FT₃）11.47（3.5-7.0）pmol/L、游离甲状腺素（FT₄） 22.17（10-22）pmol/L、促甲状腺激素（TSH）0.07（0.35-5.5）uIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）正常；血常规、血沉、C反应蛋白、肝功、肾功、血糖、血脂未见异常。

甲状腺彩超示：甲状腺大小正常，未见异常血流信号。

• Q1
  
  

• 思考
  
  

• 处理
  
  

服用较大剂量抗甲状腺药物

不见好转！是什么在作祟？

• 查体

无突眼，双手细颤，甲状腺Ⅰ，肿大、无压痛，心率102次/分、律齐，肺、腹查体未见明显异常。

• 实验室检查

• Q1

该患者3月前出现高代谢症状，甲状腺功能检测、甲状腺彩超均符合甲亢诊断，但服用较大剂量咪唑类抗甲状腺药物3月，FT3、FT4仅轻度下降，TRAb（-），患者的病因到底是什么？

• 思考

仔细询问患者，原来患者6月前因突发心悸、胸闷于当地医院住院，诊断为“冠心病，阵发房颤”，口服“美托洛尔、胺碘酮”等药物后房颤消失，5月前房颤再次发作，服用上述2药1周后恢复窦性心律，出院后患者便坚持服用“胺碘酮片0.2g qd”至今。

• 知识回顾 

胺碘酮是一种含碘丰富的药物，有机碘占分子量的37.2%，其中的10%经脱碘可产生游离碘化物，服用0.2g/d胺碘酮相当于服碘75mg/d（一般认为我国碘的安全摄入范围为0.2-0.5mg/d），可使血浆和尿液的碘浓度升高40倍左右，而甲状腺的碘廓清能力明显下降，从而引发甲亢。

胺碘酮导致的甲亢分为2种类型：大量碘使甲状腺激素合成与释放增加（Ⅰ型）；胺碘酮对甲状腺滤泡的刺激和破坏作用，引起甲状腺炎，导致暂时性甲亢（Ⅱ型）。胺碘酮也可引起甲减，这里不做赘述。

• 处理

该患者目前为窦性心律，没有明显心衰，不用长期服用胺碘酮，故在停用胺碘酮的基础上增加美托洛尔剂量至75mg bid，继续口服甲疏咪唑。

• 后续

通过这两个病例，我们可以看到，在临床上甲状腺疾病复杂多样，在出具化验单时，一定要严格谨慎、作出相应备注，以提示临床正确诊断、用药。