文/张洪涛 美国药理学博士，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
核心提要：
1. 在今年全国两会上，政协委员许可慰教授提交了《关于建设全国统一医院电子病历系统的提案》，已有19名委员在提案上联名，这个议题此前也曾被提出。异地与转院看病在没有统一电子病历的情况下十分不便，患者需要在新医院重新描述病史，并重做检查，既耗费精力，也浪费医疗资源，而全国共通的电子病历可以有效改变这一现状。2. 美国在上世纪70年代开启医疗信息化，2007年开始推广电子病历系统，2008年金融危机后奥巴马政府颁布了一系列法规政策，取得了显著的成效。这说明要真正建立“以患者为中心”的电子病历系统，需要国家资金的投入，以及医保支付政策上有效的激励措施。当然，美国电子病历仍存在不同系统之间不能互通交流等缺陷。3. 中国医院的电子病历则出于所谓的“自身利益”和“保护患者隐私”等原因，在医院之间，甚至不同科室间互相“绝缘”。此外，还存在各地病理检查水平参差不齐、缺乏足够存储空间等问题。全国统一的“电子病历”的建立将是一个漫长的过程，需要国家投入足够的资源和时间去建设。19名新任全国政协委员为何联署呼吁推动建设全国统一的医院电子病历系统？在全国两会召开期间，新任全国政协委员、中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科教授许可慰提交了《关于建设全国统一医院电子病历系统的提案》，受到不少委员关注和认可，目前已有19名委员在这件提案上联名。俗话说，“有啥都行，千万别有病”，因为看病太难了！先不说现代医学有局限，并不是所有疾病都能治，即便是对于能治的病，患者如果要获得合理的治疗，首先需要进行必要的检查。以许可慰教授所在的中山大学孙逸仙纪念医院为例，该医院每年诊疗量为273万人次，其中有大量从基层或外院转来的病人，但是，医生无法调阅病人在外院的就诊信息，因此，病人需要携带病历就诊，让看病很不方便，并且因为各地的病历记录项目和格式不规范，不便于医生对病情做出判断，病人无法及时开展治疗。 ▎图/2023年2月15日，广州，许可慰（右）在医院与同事交流。图源：视觉中国此前，第十三届全国政协经济委员会副主任毕井泉于2022年5月也撰文呼吁建立统一的电子病历系统。“现在，到医院看过病的人，都有自己的病历，但分散在就诊过的各个医院；绝大部分医院也都有自己的信息化系统，在本院内实现了电子病历共享。问题是医院之间的信息互不联通，患者每到一个医院看病，医生要从头问起，浪费了医生时间，加剧了“看病难”的矛盾，导致很多的药品浪费和重复检查检验，既不方便患者，也浪费医疗资源。” ▎图/去年12月22日，第十三届全国政协经济委员会副主任、中国国际交流中心常务副理事长毕井泉在“北京大学全球健康发展论坛2022”上再度就建立全国统一电子病历制度发声。毕井泉称，建立全国统一的居民电子病历和医生电子处方制度是利国利民的大好事，难点在于破除医疗机构以药养医的补偿机制，在于理顺医疗服务价格；建立了统一病历制度，也就建立起了统一电子处方制度。这项制度，不仅仅方便患者，提高医疗资源利用效率，而且可以减少医生开处方差错，对医生是很好的保护。对此，凡是异地看过病的患者都有深切体会：只要换个医院看病，不但要从头讲起自己的病历，所有的检查也都要从头再做一次。 病人提着一大袋子的CT与病历，辗转于各大医院，已成为一个国内各医院的日常风景。 ▎图/2023年2月1日，上海，市民前往上海交通大学医学院附属同仁医院门诊就医。图源：中新社记者 殷立勤统一的电子病历系统有多方便？到海外看过病的人有深切体会。因为一贯如此，大家可能已经习惯了异地看病的这种不便，也可能觉得无法改变什么，只有选择认命。但是，如果有过在海外看病的经历，就会感受到巨大的反差，也会有深切的体验。李先生（化名）是一个癌症患者，为了治病，李先生曾经到美国的几家医院接受过诊疗。李先生感触颇深的，是不同医院之间的“丝滑”切换：到了一个新的医院，他只要提供密码与自己的电子病历帐号（美国有多个不同的电子病历软件系统），并授权医生，即可以很容易地获得之前的电子病历，不管是已经做过的CT、血液、活检等检查结果，还是之前的治疗方案，在电子病历中都一清二楚。换医院看病，李先生不仅不用担心是否会少带了什么病历资料，而且也不用担心如何向医生汇报之前所做的治疗，既节省了检查的费用，也提高了与医生沟通交流的效率。 ▎图/这是美国排名第一的癌症医院MD安德森癌症中心的电子病历系统Mychart，这个电子病历系统里包括了病人在安德森或者在外院的所有CT、血液检查等资料，每次见医生的医瞩，电子处方，甚至可以直接在系统内阅读CT电子影像。较为便利的是，它可以在美国境内的任何一家医院、甚至在国外打开，并提取任何资料。只要患者授权即可。不仅如此，在回到国内之后，国内的医生也同样可以在自己的电脑上，获得李先生之前在美国的电子病历！这对于长期随访和后续治疗都非常重要！美国的电子病历系统，实际上已经超越了国界！即便是在中美之间交通往来受限的时候，也不影响患者的跨境诊疗。所以，“全国统一”的电子病历，“全国”不是重点，“以患者为中心”才是重点。电子病历包含丰富的临床数据和经验，若能在较高程度上实现共享、互通，有望缓解目前医疗资源不足、分布不均、服务同质性差等问题。美国是世界上较早进行电子病历改革的国家，他们的电子病历现在做得如何？是否可以提供一定的借鉴？ ▎图/在北京协和医院自助服务区，患者可以在机器上自行打印电子病历。电子病历的优势，就是“移动性”，患者到哪，病历就跟到哪，所以才能“以患者为中心”。美国的医疗信息化始于上世纪70年代，有关电子病历（EMR）系统建设的设想在2004年被提出。2007年，在近千人历时7年的努力之后，医疗服务提供者之间所使用的国际标准HL7（Health Level 7）的《电子病历系统功能》获得美国国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。但美国真正完成病历“数字化”，是在2008年金融危机之后，属于“因祸得福”。为了推动金融危机之后的经济复苏，当时刚上任的美国总统奥巴马力推医疗信息化，在对全国的演讲中，奥巴马说：“我们将确保国内每一家诊所和医院都使用先进的科技手段和电子病历，这样我们就能剪除繁文缛节，防止医疗错误，而且还有助于每年节省数十亿美元。”2009年2月17日，奥巴马签署了《美国复苏和再投资法案》（ARRA），其中有一个跟病历电子化相关的HITECH法案（《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》）。美国计划投入270亿美元，在全美推广使用医疗信息技术。为了促进医生和医院使用电子病历系统，美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）还有节奏地实施了电子病历评价指标，采取“胡萝卜加大棒”的奖罚并举措施，从2015年开始，对于未能真正使用电子病历系统的医院和独立执业医生，在医保支付时会进行处罚。在相关的政策出台之后，经过7年的努力，美国医院中电子病历（EMR）模块渗透率从12%提升至95%。伴随着电子病历出现的，还有电子处方。有数据表明，美国自2007年开始推广电子处方之后，处方错误率在一年之间下降了66%-85% [1, 2]；在10年之间，因为提高治疗效果、减少患者复诊而节约的医药费用，共计1400~2400亿美元[3]。所以，根据美国的前车之鉴，要真正建立“以患者为中心”的电子病历系统，不能只是有一个提案，还需要国家有资金的投入，并在支付政策上实施有效的激励措施。美国的“电子病历”系统虽然先行一步，但也并不完美。美国总统拜登有深切的体会。在奥巴马当总统时，拜登是副总统，当时他儿子Beau被诊断为恶性胶质瘤晚期，但是，即便花了一年的时间，Beau还是无法获取他的电子病历，无法顺利转院治疗。2015年，Beau最终因脑癌不幸去世。 ▎图/当地时间2009年7月4日，伊拉克巴格达，拜登长子博·拜登（Beau Biden）和父亲拜登在营地对话。图源：视觉中国2017年，奥巴马在接受采访时，表达了对现实的不满：“仍然有堆积如山的纸质病历/资料，医生们仍需要手写，护士们花了大量的时间在资料管理上。”“我们投入一大笔钱鼓励每位医护人员去实现数字化，去与其他行业同步，但推进的难度超出我们的预期，部分原因是各自都有不同的系统，互相之间不能交流。”如今，美国的头部医院所使用的EMR主要来自两家供应商：Epic系统和Cerner公司，两家公司在2021年的销售额合计有100亿美元，并且保持着两位数的年增长率。但是，在过去8年间，两家的系统都没有重要的更新，繁琐的用户界面增加了医生的工作量。有研究数据表明，在某医院安装EMR系统之后，医生纪录患者病历的时间增加到了2倍多，每个患者问诊的成本增加了25%，而医生与患者交流的时间却减少了[5]。并不是每一个美国病人，都能像李先生那样幸运地从电子病历中获益。事实上，虽然大多数医疗机构都有了电子病历系统，但是不见得所有的系统都能很丝滑地运行，最为关键的是，不同医院的这些系统，可能无法很好地互相连接起来，将“以患者为中心”的概念做到极致。而这，也将是中国所面对的问题。实际上，我国也投入了大量的资金建立“电子病历”系统，目前，全国二级以上医院已经基本完成HIS、LIS、PACS等基础信息系统的建设，大多数三级医院建立了远程医疗、区域影像诊断等信息系统。但是因为所谓的自身利益以及“保护患者隐私”，这些系统不但在医院之间“绝缘”，在有的医院，即便是同一医院之内的不同科室也互相“绝缘”。可以说，要做“全国统一”的“电子病历”系统，技术应该不是问题，如何制定合理的政策，在符合《数据安全法》、《个人信息保护法》等法律法规的前提下，在达到数据安全管理和患者隐私保护的同时，也能真正让“电子病历”服务于患者，这才是真正的问题。从这个意义上来看，“全国统一”确实是关键词。如果各地的高铁不能接轨，兴建再多的高铁，也只是面子工程。 ▎图/2021年5月7日，上海，电子病历卡，瑞金医院已经实现门诊、住院病历全数字化、无胶片化、无纸化。同时，即便“全国统一”电子病历系统建立起来了，各地医生的水平不能同步提高，也将会限制电子病历系统的功用。以病理检查结果为例，虽然近些年有很大的进步，但是各地病理报告的水平参差不齐。要真正做到“全国统一”的电子病历，首先各地的诊疗标准需要做到“全国统一”。在如今的实际诊疗中，患者到新的医院被要求重新做检查，并不全是因为医院想多挣一笔检查费用，而是对之前的检查结果不放心，万一有错误，不想因此替别的医院背锅。此外，在检测结果中，影像学结果也是一个重要的组成部分，但是，影像学的数据需要占用很大的内存。如果没有足够的存储空间，也将限制“电子病历”的建立。同时，大数据智能分析系统（AI），也将是“电子病历”系统中重要的一环。没有AI系统，“电子病历”就没有灵魂。 ▎图/023年1月22日，河北省邯郸市，永年区第一医院的医生正在查看CT影像。可以预见的是，中国的全国统一的“电子病历”的建立，将是一个漫长的过程，但不能因为不容易做，就放弃努力。“电子病历”确实是一个利国利民的刚需，值得投入资源和时间去建设，但千万不要搞成一个噱头，整一些华而不实的面子工程。
还需要指出的是，健康人的正常体检数据，也是电子病历的一部分。因此，没毛病的人，也需要“电子病历”。希望大家未来都能带着“电子病历”自由行走，也希望大家都“没毛病”。
[1] Kaushal R, Kern L M, Barrón Y, et al. Electronic prescribing improves medication safety in community-based office practices. J Gen Intern Med 2010; 25: 530-6.
[2] Abramson E L, Malhotra S, Fischer K, et al. Transitioning between electronic health records: effects on ambulatory prescribing safety. J Gen Intern Med 2011; 26: 868-74.
[3] Porterfield A, Engelbert K, and Coustasse A. Electronic prescribing: improving the efficiency and accuracy of prescribing in the ambulatory care setting. Perspect Health Inf Manag 2014; 11: 1g.
[4] Kliff S. Obama’s surprising answer on which part of Obamacare has disappointed him the most. 2017;
[5] Scott D J, Labro E, Penrose C T, et al. The Impact of Electronic Medical Record Implementation on Labor Cost and Productivity at an Outpatient Orthopaedic Clinic. JBJS 2018; 100: 1549-1556.
