专家支招，动态血压监测如何助力基层高血压管理

2022-06-12 07:06

目前，动态血压监测（ABPM）已成为识别/诊断高血压、评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效，指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。

在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，来自上海交通大学医学院附属同仁医院的蒋利教授结合《2020中国动态血压监测指南》，详细讲解了ABPM在基层高血压管理中的应用。

中国高血压诊断方法的指南变迁

1.1999年中国高血压防治指南

✎诊室血压：诊所偶测血压是当时临床诊断高血压和分级的标准方法。

✎家庭血压监测（HBPM）：自我测量血压有助于评价血压水平和指导降压治疗，是诊所偶测血压的重要补充。

✎ABPM：ABPM具有潜在的应用前景。临床上可用于诊断某些类型高血压患者，为临床研究提供科学手段。

2.2005年中国高血压防治指南

✎诊室血压：高血压的诊断标准更新为，诊室非同日三次血压测量，SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg。

✎HBPM：在评价血压水平和指导降压治疗方面，HBPM已经成为诊室血压的重要补充。

✎ABPM：在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、发作性高血压/低血压，评估血压升高严重程度，但仍主要用于临床研究。

3.2010年中国高血压防治指南

✎诊室血压：诊室血压较ABPM更易实现，较HBPM更易控制质量，仍是评估血压水平的主要方法。

✎ABPM：既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。随着其价格的下降，ABPM将在临床工作中厂泛应用。在该版指南中，ABPM的地位明显上升。

✎HBPM：可避免白大衣效应，有助于增强患者的参与意识，改善治疗依从性。

4.2018年中国高血压防治指南

✎诊室血压：高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。

✎ABPM：有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。ABPM可评估24h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。

✎HBPM：可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者不建议频繁自测血压。

中国高血压人群患病现状

《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，从1991-2015年，高血压的知晓率、治疗率和控制率均大幅度上升，但现状仍不容乐观。

1.中国人群诊室外血压升高很常见：

✎清晨高血压；

✎夜间高血压；

✎夜间血压下降不足。

2.中国基层高血压评估存在问题：

✎高血压标准不清；

✎高血压诊断随意；

✎隐蔽性高血压发现不足；

✎降压疗效评估不足。

ABPM的临床价值和适应证

ABPM有助于：

✎提高高血压诊断的准确性；

✎评估心脑血管疾病风险，提高风险评估的水平；

✎评估降压疗效；

✎指导个体化治疗，提高降压治疗的质量，预防心脑血管并发症。

在临床实践中，高血压主要用于：

（1）明确高血压诊断

✎新发现的1-2级诊室高血压；

✎诊室血压正常高值，或合并靶器官损害或高心血管风险；

✎血压波动较大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等。

（2）评估降压疗效，优化降压治疗

✎诊室血压已达标，但仍发生心脑血管并发症，或新发靶器官损害，或靶器官损害进行性加重；

✎明确难治性高血压诊断或诊室血压未达标，为了解夜间、清晨血压及血压昼夜节律情况，以优化降压治疗方案；

✎在临床试验中，评价药物或器械治疗的降压疗效。

ABPM的基层临床应用

1.动态血压阈值与诊室血压对应性

表1 对应不同诊室血压水平、基于人群事件发生风险的动态血压阈值（mmHg）

2.基于动态血压与诊室血压的高血压分类

图1 根据诊室血压和动态血压的高血压分类

（1）白大衣性高血压

✎在我国自然人群中的患病率约为10%。

✎在临床患者人群中的患病率约为13%-23%。

✎与血压正常者相比，白大衣性高血压患者的心脑血管疾病风险未明显增加。

✎白大衣性高血压发展为持续性高血压的风险比血压正常者高2-3倍，推荐每年进行1次动态血压监测。

（2）隐蔽性高血压

✎我国隐蔽性高血压的患病率约为10%-18%。

✎隐蔽性高血压患者的靶器官损害及心脑血管疾病发生风险与持续性高血压患者相似，心脑血管风险约为血压正常者的1.8倍。

✎隐蔽性高血压的高危因素：男性、超重或肥胖、吸烟、代谢综合征、慢性肾病（CKD）。

✎对于已出现明显的靶器官损害、诊室血压处于正常偏高水平、而又无其他明显CVD危险因素的患者，需要筛查隐蔽性高血压。

3.特殊时段的血压异常，如何评估和干预？

（1）清晨高血压

✎清晨时段的动态血压平均水平≥135/85 mmHg定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。

✎清晨血压每升高10 mmHg，脑卒中发生风险约增加44%，无症状颅内动脉狭窄患病风险约增加30%。

✎控制清晨高血压的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等。

（2）夜间高血压

✎单纯夜间高血压患者表现为夜间血压升高，而白天血压正常。

✎中国人群中单纯夜间高血压患病率约为10.0%，显著高于欧美人群（6.0%-7.9%）。

✎与血压正常者相比，单纯夜间高血压患者靶器官损害及MACEs的发生风险均增加。

✎夜间高血压多见于继发性高血压、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、CKD、糖尿病等人群。

✎排除继发性因素后，建议使用长效药物、联合用药，或新型降压药物，如沙库巴曲缬

沙坦等。

（3）血压昼夜节律

血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律，即睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降，在清晨时段从睡眠至觉醒，血压呈明显上升趋势。生理情况下，夜间的收缩压和舒张压较白天血压下降10%-20%。

临床上常根据夜间血压下降比值[（白天血压－夜间血压）/白天血压×100%]定义杓型（＞10%-20%）、非杓型（0-10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血压节律。非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。

根据患者的血压昼夜节律，可优化高血压降压治疗。对于非杓型和反杓型血压节律的患者，宜加强夜间血压控制，而对于超杓型血压节律的高血压患者，应注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。

以下因素为血压昼夜节律消失的常见原因：

✎老年；

✎盐摄入增加；

✎CKD；

✎OSAS；

✎糖尿病；

✎失眠；

✎焦虑、夜间多尿等其他原因。

4.特殊人群动态血压的特点

（1）OSAS

✎非杓型血压节律；

✎夜间高血压；

✎血压晨峰升高；

✎血压变异性增加。

（2）糖尿病、肥胖、代谢综合征

✎非杓型血压节律；

✎夜间高血压；

✎隐蔽性高血压；

✎难治性高血压。

（3）CKD

✎非杓型血压节律；

✎夜间高血压；

✎清晨高血压；

✎隐蔽性高血压或隐蔽性未控制高血压；

✎血压变异性增加。

（4）帕金森病

✎反杓型血压节律；

✎体位性低血压；

✎卧位高血压。

（5）肾血管性高血压、内分泌高血压

✎非杓型血压节律；

✎夜间高血压；

✎血压变异性增加。

（6）老年

✎血压昼夜节律消失；

✎白大衣性高血压；

✎体位性低血压；

✎血压晨峰增大；

✎餐后低血压；

✎血压变异性增加。

（7）儿童及孕妇患者

✎肥胖、CKD患儿常见隐蔽性高血压；

✎孕妇中常见白大衣性高血压。

最后，蒋教授表示，中国高血压患者众多，改变中国高血压现状迫切需要广大基层医生的共同努力。随着指南的变迁，ABPM在高血压评估和诊断中的地位不断增加。基层医生通过ABPM可提升高血压诊断的准确性和降压治疗的质量，更有效保护靶器官、预防并发症，进一步降低高血压的危害。

微信扫码关注该文公众号作者

戳这里提交新闻线索和高质量文章给我们。

来源: qq

点击查看作者最近其他文章