高血压遇上心衰，降压治疗如何选？

2016年国家卫生计生委发布的数据显示，我国18岁及以上成人的高血压患病率为25.2%。与血压低于140/90mmHg的人群相比，血压≥160/100mmHg患者的终生心衰风险增加1倍。轻度高血压患者发生左心室肥厚的风险比血压正常者高2-3倍，而重度高血压患者的风险则增加10倍。左心室肥厚患者进展为射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数降低的心衰（HFrEF）的风险显著增加。

注册研究、流行病学研究和临床试验显示，高血压是HFpEF最重要的病因，共病率为60%-89%。此外，与不伴高血压的心衰患者相比，高血压合并心衰的患者预后更差，男性和女性患者的5年死亡率分别为76%和69%。

高血压进展为心衰的过程较为复杂，受到多种因素的影响。高血压性心脏病可分为4级，包括孤立性舒张功能不全、舒张功能不全伴左心室肥厚、HFpEF和HFrEF。

压力或容量超负荷可引起不同类型的左心室重塑和病理生理学改变。在压力超负荷为主的情况下，心脏重塑表现为以减少心室容积为代价的心脏质量增加，导致左心室向心性肥厚；而在容量超负荷为主的情况下，心脏重塑表现为心脏质量和心室容积增加，导致左心室离心性肥厚。这两种重塑模式在高血压患者中同样常见。此外，RASS和交感神经系统过度激活也与高血压和心衰有关。本研究认为，高血压、心脏重塑和心衰的联系可能如图1所示。

图1 高血压性心脏病进展为HFpEF或HFrEF的机制

2003年，ACC/AHA指南将心衰分为A、B、C、D四期，并强调了心衰危险因素管理的重要性。对于有高危因素但无结构性心脏病或症状的A期心衰患者，长期降压治疗可显著降低心衰风险达50%。有荟萃分析显示，收缩压每降低5mmHg，心衰风险可降低24%。SPRINT研究发现，当某些有高心血管风险的患者达到120/80mmHg的降压目标时，心衰相对风险可降低38%。

根据这些里程碑式研究的结果，降压目标由保守的140/90mmHg转变成了更为严格的130/80mmHg。