慢性肾病（CKD）是一种进展性疾病，目前全球超8亿人受到CKD的影响。在心衰患者中CKD较为常见，两者互为因果。在老年、合并糖尿病、高血压或其他心血管疾病和肾脏疾病风险因素的患者中，CKD合并心衰的情况或更为普遍。
对于CKD合并心衰，你了解多少？赶紧来测一测吧！
B.30%
C.50%
CKD是心衰发展的独立预测因素。随着肾功能的下降，心血管风险和死亡率增加。根据van de Wouw及其同事的试验，约50%的心衰患者患有CKD。
CKD患者的心血管危险因素包括传统因素和非传统因素，包括心衰。
传统危险因素包括高血压、吸烟、血脂异常和高血糖。
A.在CKD患者中出现的心衰症状几乎均为心衰诊断的指标D.与晚期CKD相比，在早期CKD患者中，利钠肽水平升高可更可靠地诊断心衰通常情况下，临床表现和常规诊断并不总能诊断心衰，在CKD患者中诊断心衰更具有挑战性。例如，当临床表现不明确时，建议快速测量B型利钠肽（BNP）或NT-proBNP水平，以帮助临床医生区分心脏和非心脏原因所致呼吸困难。然而，晚期CKD患者的利钠肽水平升高，这或减弱其在心衰患者中的诊断价值。尽管在CKD患者中，尚未明确BNP和/或NT-proBNP用于心衰诊断的阈值，但标准BNP临界值似乎在Ⅰ-Ⅱ期CKD患者中更有效。尽管胸片仍然是急性呼吸困难患者推荐的诊断方法，且有助于识别其他潜在呼吸困难的原因，如肺部疾病，但已发表的胸片检测肺水肿的敏感性和特异性分别为14%-68%和53%-96%。因此，无充血影像学征象并不能除外心衰。
关于CKD和心衰患者的管理，以下哪项描述最为准确？
A.目前尚未证实钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可改善CKD患者的预后B.目前尚未证明β受体阻滞剂可改善伴CKD和心衰患者的预后C.在CKD患者中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善HErEF患者预后的获益消失D.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可降低心衰患者的住院率目前已证实，在不合并HFrEF的NYHA II-IV级的蛋白尿性糖尿病肾病患者中，MRA非奈利酮（Finerenone）可延缓肾病进展，降低心衰住院率。现有美国指南推荐HFpEF和HFrEF应用类固醇MRA进行治疗（2B）。SGLT2抑制剂也被证明可使各阶段CKD患者（Ⅴ级以上）获益（不考虑心衰严重程度）。大量证据表明，β受体阻滞剂可改善合并CKD和心衰患者的预后。具体而言，比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔可改善心衰及合并CKD患者的预后。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）均可导致心衰患者的肾小球滤过率减少。然而，这两种药物可使HFrEF患者具有持续的预后获益。《2022 ESC共识文件：指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响》推荐：• 若eGFR＞60 mL/ min/1.73m²，可安全的启动四联药物β受体阻滞剂（小剂量）、SGLT2i、ARNI和MRA。• 若eGFR在30-60 mL/ min/1.73m²，启动三联药物β受体阻滞剂（小剂量）、SGLT2i和ARNI（小剂量）。• 若eGFR在15-30 mL/ min/1.73m²，启动三联药物β受体阻滞剂（小剂量）、SGLT2i（eGFR>20 mL/ min/1.73m²）和ACEI（小剂量）。• 若eGFR<15，启动单药，即β受体阻滞剂（小剂量），如果患者能够耐受可考虑ACEI（小剂量）。
关于心衰和晚期CKD患者的管理，以下哪项最为准确？
A.SGLT2抑制剂可降低发病率而非死亡率
B.在透析患者中，高剂量铁剂治疗未显示出心衰住院率的降低
C.与高剂量铁剂治疗相比，静注低剂量铁可更有效地降低心衰住院率
2022 ACC/AHA指南指出，肾功能不全可增加心衰治疗中的毒性风险，并可能使患者对利尿剂的反应受损。CKD患者的心衰治疗仍具有一定的挑战性，需应用多学科方法治疗。在心衰和晚期CKD患者中，SGLT2抑制剂治疗与患者的死亡率和住院率改善相关（估算的肾小球滤过率低至20 ml/min/1.73 m²）。根据Jhund及其同事的介绍，PIVOTAL试验表明在降低进行透析的终末期肾病患者心衰住院率方面，高剂量铁剂或优于低剂量铁剂。
[1] Patrick Rossignol. Fast Five Quiz: Chronic Kidney Disease and Heart Failure. Medscape. July 19, 2022.[2]Wilfried Mullens, Pieter Martens, Jeffrey M. Testani, et al. Renal effects of guideline directed medical therapies in heart failure – a consensus document from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2022 Mar 3. doi: 10.1002/ejhf.2471. Online ahead of print.
