难治性心衰真的难治吗？季晓平教授详解治疗策略

2022-06-08 10:06

随着人口老龄化，心力衰竭的患病率也在增加。由于心力衰竭药物治疗的进步，更多的患者寿命更长，因此患终末期疾病的患者增多。重症心衰是临床的急危重症，其死亡率高。2018年ESC-HFA更新了难治性心衰定义，这类患者尽管接受了最佳的指南指导治疗后，仍有严重心衰症状且需反复住院。在第十六届东方心脏病学大会（OCC 2022）上，山东医科大学齐鲁医院季晓平教授讲解了难治性心衰的治疗难点及策略。

血流动力学改变的准确检测

血流动力学改变的准确检测对难治性心衰的临床精准治疗非常重要，其监测方法分为无创和有创。前者包含心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、无创心排量；后者包含有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、PICCO监测。

有创性血液动力学检查主要适用于急性心衰患者出现血流动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想。适应证具体如下：

1.患者存在呼吸窘迫或低灌注，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ，C）。

2.急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa，C）。

容量管理

容量管理不佳是重症心衰治疗效果不佳的最常见原因。根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。建议所有心源性休克患者行心电图、胸部X线及心脏超声检查，以明确血流动力学不稳定的主要机制。

袢利尿剂是治疗心力衰竭患者充血的基石，是缓解心衰急性发作的首选。利尿剂作为唯一可有效控制液体潴留的药物，还可以联合其他心衰药物使用。药物使用期间，应严密监测出入量、生命体征、每日同一时间的体重、组织灌注和充血的临床症状和体征。在应用静脉利尿剂期间每日查血电解质、尿素氮、肌酐（IC）。

1.应用要点

最佳方法是静脉应用大剂量袢利尿剂，既往研究表明大剂量治疗是安全的，并可更快减轻肺淤血。短暂的肾功能恶化更多见于大剂量策略，但其对随访60天时的临床结局并无影响。

2.利尿剂抵抗

（1）定义

在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”。或每日静脉呋塞米≥80mg，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即为利尿剂抵抗。

但在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。此外，长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因。

（2）处理

①加大利尿剂用量，静脉用药；

②联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂；

③加用小剂量多巴胺，是比较常用的方法；

④提高血浆胶体渗透压，最常用的办法是输白蛋白或血浆；

⑤加用小剂量奈西利肽；

⑥改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦：托伐普坦具有排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著；

⑦若以上方法都无效，用超滤。超滤能可控地清除体液、排出钠的总量更多、良好的血液动力学效应、没有电解质紊乱、不激活神经内分泌系统、恢复利尿剂疗效（利尿剂“休假”）。

体外超滤机械性脱水，临床上可根据患者的实际液体负荷状态来决定脱水速度和脱水总量。而利尿剂量效关系较差，不能预测尿量。

正性肌力药物和血管活性药物

正性肌力药物在终末期心衰中不作为常规治疗药物。血压降低伴低心排血量或低灌注时可尽早使用正性肌力药物，当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用，药物剂量和滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用，因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

血管活性药物用于抗休克时，既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。因此，维持相对低血压对患者是较为安全的。应用于急性心衰早期，收缩压是评估此类药是否适宜的重要指标。去甲肾上腺素因为致心律失常发生率较低，可作为大多数心源性休克患者缩血管药物之选。

非药物治疗的规范使用

1.重症心衰短期处理

（1）ECMO

ECMO可解决循环和低氧问题，不依赖于心率，对心输出量和肺功能有很好的支持作用。

（2）Impella心室支持系统

Impella是置于主动脉瓣上的小型轴流泵，从左室泵出血液并将其排至升主动脉，从而减轻左室压力，改善血流动力学，同时降低肺毛细血管楔压，增加冠状动脉血流。

禁用于严重主动脉瓣疾病（包括狭窄和反流）、植入机械主动脉瓣或存在左心室血栓、外周动脉疾病、抗凝治疗的一般禁忌证。其并发症与血管损伤、出血、血栓形成、溶血和器械移动有关。

（3）TandemHeart经皮心室辅助装置

TandemHeart是一种连接左心房和髂股动脉的装置，这种装置的主要优点是左心房直接减压，从而降低左心室的充盈压力、容积和耗氧量，而不需要经由左心室。通过增加高达4L/min的心输出量和降低肺毛细血管楔压来改善血流动力学。

其禁忌证为严重的外周血管疾病、抗凝治疗的一般禁忌证、存在右或左心房血栓、室间隔缺损或严重主动脉瓣关闭不全。常见并发症有穿孔、套管移位、出血、感染和血栓栓塞事件。

2.重症心衰长期管理

（1）常规心脏手术

针对病因治疗。

（2）心脏移植

指南建议，在采用了上述机械循环支持方法都不能恢复的所有患者，均应评估进行心脏移植。

（3）长期机械循环支持

目前，HeartMate I已获得FDA正式认证，其原理是在左心室和升主动脉间建立人工管道来维持心输出量和体循环。对于短时间机械循环支持无法恢复、有恢复价值以及不存在不可逆性终末器官损伤、全身感染或长时间机械循环支持相对禁忌证的心源性休克患者，可以考虑长期机械循环支持。

（4）姑息治疗

优先考虑缓解疼痛和其他不适症状，包括心理和精神关怀，并包含了帮助家庭应对疾病和丧亲之痛的支持系统。

（5）适当转诊

制定关于心衰患者转诊的标准和组织结构。

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来源: qq

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