关于颈动脉斑块，您必须了解的十大关键问题

作者：王建华  山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 

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颈动脉斑块是长期动脉硬化的结果，是人体器官老化的一种病理表现。究其原因，是由于血管压力及血液中各种成分的变化，导致血管内膜受损，血液中的脂类物质就会附着在受损处，再经过免疫细胞的参与，就形成了动脉硬化斑块。动脉硬化斑块的主要结构是由其核心的脂类物质和表面的一层纤维帽组成。

颈动脉斑块是一种很常见的情况。根据调查，我国40岁以上的人群动脉斑块检出率是40%，60岁以上的人群动脉斑块检出率是90%。

颈动脉是连接大脑和身体的重要血管之一，是给大脑供血的主干道。倘若有斑块形成，那么颈动脉血管就会变得狭窄，引起脑供血不足。如果血管狭窄程度较轻，患者可以没有任何症状；如果狭窄程度较重，可出现头晕、头昏、耳鸣、视物模糊、记忆力下降、一过性失语及肢体活动不灵等脑供血不足症状；如果斑块破裂脱落，还会堵塞血管引起脑梗死，导致偏瘫、失语等。由此可知，颈动脉斑块的症状轻重不一，这主要取决于斑块的稳定性以及引起管腔狭窄的严重程度。

此外，颈部动脉是全身动脉的一部分，是反映全身动脉系统病变的重要“窗口”，通过它可以推测其他动脉的情况。如果颈动脉已经形成斑块，往往提示全身其他部位动脉（如冠状动脉、颅内动脉、肾动脉等）也已经发生了相似的病变，应当引起重视。

颈动脉斑块在人群中非常普遍，但大多数人都没有症状，大都是在做颈动脉彩超检查时被偶然发现的。

动脉血管壁由内膜、中膜、外膜三层结构构成，三层膜紧密贴合在一起。临床上一般是通过测量动脉内-中膜层（IMT）厚度作为诊断颈动脉硬化的主要标准：IMT＜1.0mm为正常；IMT在1.0～1.5mm为内-中膜增厚；IMT＞1.5mm为斑块形成。研究表明，颈动脉内膜中层厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危险增加10%～15%，卒中危险增加13%～18%。

此外，还可按照狭窄程度划分，狭窄小于50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。

颈动脉斑块的风险评估，一看斑块性质是否稳定，二看是否出现了颈动脉狭窄。

斑块的稳定性主要是看超声结果的回声。表面光滑、外形规则、强回声是稳定性斑块（硬斑块）；表面不光滑、形状不规则、低回声是不稳定性斑块（软斑块）；强弱回声混杂是混合性斑块。稳定性斑块导致脑卒中的风险较小，不稳定斑块容易脱落阻塞血管，导致脑卒中的风险较高，混合性斑块的风险介于稳定性斑块和不稳定斑块之间。

如果稳定性斑块所致颈动脉狭窄小于50%，一般不会对脑部产生影响；如果颈动脉狭窄超过50%，危险性相应增加；如果斑块导致血管狭窄大于70%，即属于高度狭窄。

颈动脉斑块的相关风险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动等。其中，高血脂的致动脉粥样硬化作用不必多言；高血压可损伤血管内膜，更便于脂质沉积，加速动脉粥样斑块的形成；糖尿病患者往往同时合并糖、脂代谢紊乱，使动脉粥样硬化雪上加霜，因此，我们要格外重视高血压、高血脂及糖尿病的控制。

所谓“颈动脉超声”，就是利用超声波技术检查颈动脉内膜是否有动脉粥样斑块、狭窄和扩张（动脉瘤），评估斑块的性质、位置及严重程度，帮助医生精准判断病情，预估卒中风险，决定治疗方案。有下列情况之一者，每年至少做一次颈动脉超声检查。

1.有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、卒中家族史、年龄大于55岁等危险因素者。

2.经常头晕、头昏或有短暂性脑缺血发作（TIA）的人。

颈动脉斑块的治疗主要包括三方面：

1.改善生活方式

改善饮食结构，多吃新鲜蔬菜、水果及粗杂粮，减少高脂肪食物的摄入，增加运动、控制体重、戒烟限酒。

2.药物治疗

严格控制“三高”（高血压、高血脂、高血糖），其中，抗血小板治疗、调脂治疗和降压治疗是防治动脉粥样斑块的“三大基石”。

1）抗血小板治疗：血小板聚集后容易形成血栓，有颈动脉狭窄的患者均应行抗血小板治疗来预防血栓形成。临床常用的抗血小板聚集药物有阿司匹林、氯吡格雷等。

2）他汀类药物治疗：他汀类药物不仅可以降低血脂（尤其是低密度脂蛋白），还具有抗炎及抗动脉粥样硬化作用，最重要的是可以稳定斑块，防止斑块破裂，预防血栓形成。目前常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂药物降脂效力最强。至于具体选择哪一种他汀，要根据降脂目标及具体病情而定。他汀类单药治疗不能达标时，可联用依折麦布、PCSK9等其他降脂药，尽可能把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。患者应坚持长期规律用药，间断用药的做法并不可取。

3）降压治疗：普通高血压患者，血压控制目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病的高血压患者，应将血压控制在130/80mmHg以下。

4）降糖治疗：普通成人2型糖尿病患者应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。在选择降糖药物时，要尽可能选择低血糖风险小、可以降低体重、同时具有心血管保护作用的降糖药物（如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等）。

3.介入治疗

大多数颈动脉狭窄患者不需要手术治疗，只有当狭窄严重到一定程度（＞70%）影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：

1）颈动脉内膜切除术：即通过开放手术把血管内的斑块剥离然后切除，再将血管缝起来。

2）颈动脉支架成形术：即通过血管内操作在血管狭窄处放一个支架，把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。

这个问题不能一概而论，通常需要根据狭窄程度结合危险因素进行综合判断：

1.狭窄程度超过50%

如果狭窄超过50%，不管有没有症状，也不管血脂高不高，都应该立刻服用他汀类药物治疗，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。

2.狭窄程度小于50%

这种情况需要给患者做心血管病风险评估，凡有以下情况之一者，需要启动他汀类药物治疗。如果没有，就不需要服用他汀治疗，只需要改善生活方式即可。

5）有高血压或其它危险因素（如吸烟等），LDL-C大于3.4mmol/L。

斑块大小常常用“长度（mm）X厚度（mm）”表示。在判断斑块是否危险时，斑块的大小意义不大，重点是看斑块内中膜厚度（或管腔狭窄的程度）以及斑块的性质（稳定性？还是不稳定？）。换句话说，一个狭窄程度较重的不稳定性小斑块比一个狭窄程度较重的稳定性大斑块更危险。

一般说来，斑块一旦形成，往往会随着增龄逐渐进展。近年研究发现：通过长期严格控制以LDL-C为核心的各种心血管危险因素，可在一定程度上缩小动脉粥样硬化斑块，尤其对脂质核心较大、密度较低的软斑块效果比较明显，但是让斑块完全消退的可能性不大。因此，临床治疗的目标不是让斑块完全消失，而是通过改善生活方式和药物干预使斑块缩小或不进展，不发生斑块破裂，从而大大降低脑血管病的发生风险。

总之，对于颈动脉斑块，我们既要高度重视，也不能闻之色变，生活方式干预及合理的药物治疗是防治动脉粥样硬化的关键。