中国农民的血压怎么管？他的研究两次登上《柳叶刀》

2023-04-29 11:04

第四届医学界价值医疗泰山奖-临床研究奖授予中国医科大学附属第一医院心血管内科主任孙英贤。《柳叶刀》两度述评其领衔的CRHCP研究称，相关结果能够说服政策制定者在农村社区进行降压模式推广，有助于加速实现2030年全球心脑血管疾病过早死亡率下降30%的可持续发展目标。

撰文 | 燕小六

CRHCP研究，意义重大

高血压是威胁人类健康和生命的重要杀手，具有非常高的患病率，世界上每年都有大量人口死于高血压并发症。全世界约十余亿人患有高血压，其中1/4在中国。而中国农村地区更是高血压的重灾区。近期，由中国医科大学附属第一医院心血管内科主任孙英贤教授牵头组织建立的中国农村高血压控制项目（CRHCP）在该领域取得重大突破，所获研究成果更是在不到一年的时间里，两次登顶国际顶级医学期刊《柳叶刀》，并获得国内外医学界的一致好评和认可。CRHCP研究不但具有重大的学术价值，而且还有应用价值。

CRHCP研究是一项开放、整群随机试验。共纳入33995名≥40岁、血压控制不理想的高血压患者，包括未经治疗的血压≥140/90mmHg（有心血管疾病、糖尿病或慢性肾病史的患者≥130/80mmHg），或经过治疗但血压仍≥130/80mmHg的患者。患者以村庄为单位1:1随机分组。干预组中，采用多层面综合干预模式对乡村医生进行规范化培训和指导后，村医根据标准方案启动降压药物并调整用药剂量。CRHCP研究主要结果是18个月时血压低于130/80mmHg的患者比例以及强化降压的安全性评价，36个月的心血管事件和全因死亡事件。

近年来，国际上对高血压降压目标值这一重大科学问题存在很大争议。降压目标不仅是全球心血管疾病及高血压领域学术争议的焦点，更是关乎全球十余亿（我国近三亿）高血压患者生命健康的重要临床问题。因缺乏充分的证据，各国指南对降压目标值差异很大，美国2017年指南将降压目标值确定为130/80mmHg，欧洲高血压指南定为140/90mmHg。在以往发表的研究中，SPRINT研究在心血管高危人群中证实，强化降压可进一步减少心血管事件及全因死亡的发生；STEP 研究在60-80岁老年人群中证实，强化降压可进一步减少心脑血管事件的发生。但对于大多数普通人群中缺乏证据。而CRHCP研究证实在40岁以上高血压普通人群中以130/80mmHg为目标值的强化降压可降低心血管疾病风险，提供了在普通人群中选择130/80mmHg为降压目标值的循证医学证据并且为指南修订提供了新的证据。

尽管很多的随机临床试验证明抗高血压治疗可降低心血管疾病的风险和全因死亡率。但是，得到最佳治疗方案和有效控制的高血压患者比例仍较低，尤其是在资源匮乏的环境中。2018年在我国298个县/区开展的179873名18岁以上个人的调查中显示，农村地区的高血压患病率(29.4%)明显高于城市地区(25.7%)，高血压的控制率仅为11%。因此，在我国农村地区探索出可行的、有效的和可持续的高血压控制策略势在必行。孙英贤教授承担的CRHCP研究，探索出以村医为主导的多重综合干预模式可有效改善农村高血压控制率，这种安全可行的、有效的和可持续的实施高血压管理模式可以在中国农村和其他资源贫乏的地区扩大规模推广，同时为国际公共卫生高血压管理策略提供确凿证据。

CRHCP研究定位于农村

我国正处于社会经济高速发展的时期。随着社会的转型、人口老龄化的加剧，人们生活水平及行为方式发生了巨大的改变。农村地区肥胖、不运动、吸烟和饮酒率的增加以及嗜盐等，导致了我国高血压城乡患病率的改变，农村地区高血压患病率已经高于城市。这表明在我国农村地区，高血压也已经成为一个亟待解决的重大公共卫生问题，改善高血压预防和治疗现状已迫在眉睫。

2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示，18岁以上人群患病率城市为19.3%、农村为18.6%。这表明，当时我国城乡高血压患病率就有非常高，而农村的高血压患病率已接近城市水平。在2004—2005年间我们在辽宁阜新农村地区开展的调研得出惊人发现：农村地区35岁以上高血压患病率达36.2%，高血压患者知晓率约为29.5%，治疗率仅为23.6%,而高血压的控制率仅为1.1%。伴随农村地区高血压高发现象，其并发症脑卒中也迅速增加，成为当地致残、致贫、返贫的主要原因，造成个人、家庭、社会的沉重负担。

近二十年，我国高血压防治面临更加严峻的挑战。近些年，高血压并发症——心脑血管疾病已成为死亡的首位原因。《中国心血管健康与疾病报告2021》指出2019年农村、城市的心血管病事件分别占总死因的46.74%和44.26%。由此可见，农村地区高血压相关的心血管疾病是我国公共卫生面临的最重大问题。目前，国际上多篇研究均报道了高血压在资源匮乏地区的情况不容乐观。2016年一项涉及全球90个国家高血压患病率和控制率的综述表明：大约75%的高血压患者生活在中低收入国家。2014年发表在《新英格兰医学杂志》杂志的一篇研究指出未控制的血压在中低收入国家的农村地区尤为普遍，那里的卫生知识普及和卫生系统最薄弱，心血管疾病的病死率最高。这些表明在资源匮乏地区探索出一条有效的高血压防控措施刻不容缓。

因此，我们把主战场放在农村社区人群，决心为我国及其他中低收入地区的高血压防治寻找到以最低成本，最直接、最有效的方式，提高高血压控制率，降低心脑血管事件的发生。

以村医为主导的多层面综合干预模式

近年来，多个国外研究提示，以社区为基础的高血压预防与诊疗模式是提高其控制率的有效途径。2018年，何江教授等人在阿根廷开展的以由社区健康管理者引导的多重干预的高血压控制研究结果表明干预组较对照组收缩压下降6.4mmHg，舒张压下降5.4mmHg，干预组较对照组高血压140/90mmHg控制率提升20.6%。2020年，在孟加拉国、巴基斯坦、斯里兰卡的农村地区对2654名高血压患者开展的随机对照研究，其干预措施包括由训练有素的政府人员进行家访、公共部门中负责血压监测和咨询、医生培训和社区卫生工作者的护理协调等多重干预措施，结果显示在24个月随访时干预组平均收缩压降低9.0mmHg，对照组平均收缩压降低3.9mmHg。目前我国高血压控制率仍很不理想，分析导致这一现状的最主要因素是未能形成有效的以社区为核心的预防和诊疗模式。因此，迫切需要将现有的药物与管理方案整合，形成适合我国国情的以社区为中心的高血压预防和诊疗模式。

孙教授团队以既往研究的农村高血压管理模式和治疗策略为基础，结合其他国内外先进管理经验，创建了新的综合管理方案。制定了以指南为循证医学证据的简易治疗方案，在此基础上实施了三个层面的综合干预。第一层卫生系统层面：建立高血压患者的分级管理制度；加强高血压管理的绩效考核体系；为患者提供免费的降压药物。其次村医层面：培训标准化的血压测量方法；培训基于规范化降压方案的管理方法；指导健康生活方式，以及指导高血压管理系统的使用等，提高村医规范化高血压诊疗能力。第三个层次是对高血压患者干预：提高患者自我管理血压的主动意识，尤其是改变生活方式和坚持用药。三个层次都需要通过村医进行实施，因此村医是该研究的重要环节。

通过这样的综合干预模式，CRHCP研究Ⅰ期随访18个月结果显示：以血压<130/80mmHg为降压目标值，干预组控制率为57.0%，对照组为19.9%，差异高达37.1%；两组均未报告与治疗相关的严重不良事件。本研究首次证明以村医为主导的多层面综合干预模式的安全性和有效性，并且基层高血压患者的血压控制率依托此种模式可大幅提升。该研究证明采用多层面综合干预模式对村医进行规范培训和指导后，他们能根据简易的标准治疗方案在高血压管理中发挥关键作用，为我国农村高血压的防治找到了确切的模式和可实施的方法。

美国杜克大学全球健康研究所的Tazeen H Jafar教授在《柳叶刀》杂志上高度赞扬CRHCP研究，并评论“孙等的这一成果应该能够说服政策制定者在农村社区进行降压模式推广。团队所付出的这些努力无疑可以加速实现国家防治非传染性疾病的目标，从而早日实现2030年心血管疾病死亡率下降30%的可持续发展计划”。

强化降压在普通人群中安全可行

强化降压是全球学术焦点，各国指南关于降压目标值的争议很大，美国于2017年率先发布《2017美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）成人高血压预防、检测、评估和管理指南》，将高血压诊断标准从140/90mmHg下调至130/80mmHg。欧洲相关指南第一目标仍是降到140/90mmHg，可耐受的情况下大部分患者的血压应该降到130/80mmHg。以往的关于强化降压的相关研究都是在高危人群中和老年人开展的。然而，在全人群中尚缺乏强化降压（<130/80mmHg）是否能够降低心脑血管事件风险的证据。

CRHCP经过3年干预和随访发现，在全人群中强化降压可使高血压患者心脑血管事件下降33%，心肌梗死下降23%，脑卒中下降34%，心力衰竭下降42%，心血管死亡下降30%，全因死亡下降15%，充分证明了强化降压的有效性和安全性。此外，CRHCP项目还对强化降压的安全性进行了综合评价，与对照组比较，尽管干预组中低血压的发生率有所升高，但症状性低血压、损伤性跌倒以及晕厥的发生风险在两组间均无显著差异，这证实了强化降压在全人群中的安全性。本研究既阐明了该领域的重大科学问题，充分证实以130/80mmHg为目标的强化降压方案可以在全人群中显著降低心血管事件和全因死亡率。

孙英贤教授认为“我们的CRHCP项目在40岁以上普通人群中再次证实强化降压（130/80mmHg）的获益，这是重要的循证医学证据。强化降压是安全可行的。”

来源：医学界

责编：徐李燕

编辑：赵静

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