北京东方化工厂卸油安全分析
第一部分
北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装置和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500 人，是一家大型化工企业。
JSA（Job Safety Analysis）分析法即工作安全分析，是事先或定期对工作任务进行潜在的危害识别和风险评价，并根据评价结果制定和实施相应的控制措施，达到最大限度消除或控制风险目的。
根据该厂油罐区的示意图，请对关键活动或重要步骤存在的潜在危害进行风险评价。根据判别标准确定初始风险等级和风险是否可接受。在选择风险控制措施时，应考虑控制措施的优先顺序。
第二部分
1997年6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。
6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。液面已达到13.7米。20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27 分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。巨大的爆炸声响彻天空，瞬间火光四起，通县上空大火冲天。油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火。15分钟后，21点 42分，乙烯B罐（共有ABCD4台千立方米乙烯罐）发生了解体大爆炸，又一团火球升入天空，火焰高达数百米，火舌向外翻卷达五六十米。浓烟像原子弹爆炸后形成的蘑菇云，不断向上翻滚着。烈火的啸叫声，沉闷的爆炸声接连不断，大火映红了北京城东半个天空。接连不断的爆炸声把人们从睡梦中惊醒，惶恐的人们不知发生了什么，尽力向安全地带逃离。数公里内民房玻璃被震成碎片，远在30公里外河北省三河县有震感，河北省宝坻地震台测定，爆炸威力相当于一级地震。
这次事故损失巨大，后果惨重，事故中有9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。事故中共烧毁油罐10座，其中万立方米原料罐6座，轻 重油罐4座，乙烯B罐解体成7块残片飞出，其中最重的一块为46吨，飞出234米，另一块13吨，飞到厂外840米远的麦田里。乙烯A罐被炸倒在地，顶部 爆有裂口，乙烯C、D罐出入口管线均已烧毁，戍烷罐腰部爆开了一个大口子，其余10多个油罐和球罐都有不同程度的烧损。油罐和球罐保温材料脱落，铁皮被炸 飞，半地下油泵房爆炸倒塌。火车卸油站台的油罐车烧损，铁轨移位变形，多处管线管架倒塌烧毁。操作室天花板、门窗和表盘炸塌炸损。罐区周边的房屋及建筑物 部分被摧毁，强烈的辐射热将罐区四、五平方公里内的树木全部烤焦。
北京市公安消防部门紧急出动，天津市消防队亦 赶赴现场扑救大火，共有百余辆消防车、1500多名消防指挥员投入了灭火战斗。经过40余小时的奋力扑救，控制了大火的蔓延，保住了余下的球罐与油罐，防止了再次爆炸。大火于6月29日12时基本扑灭，6月30日6时扫清残火。
6月30日，受北京市人民政府的聘请（部分专家由劳动部推荐），以北京航空航天大学教授（现为工程院院士）钟群鹏为组长的一行9人专家组赶赴北京东方化工厂。9人专家组（以下称第一专家组）在现场进行了详尽的调查，对火灾现场进行勘查，对爆炸物及B罐的残片、断口进行测定、拍照、取样；搜集生产运行中的各种参数和操作记录，察看和搜集现场有关人员的谈话笔录；进行现场专题讨论会等。
为了查清事故原因，还临时聘请了空军第一研究所、空军飞行事故和失效分析中心、航空总公司621所、北航、北京科技大学、清华大学、劳动部锅炉检所等9个单位20多名专家参加事故原因的分析试验工作。在大量调查分析的基础上，专家组拿出了“6.27”事故原因分析报告的初稿，分析原因表明，6月27日上午，料罐区进行石脑油卸油作业，到晚上 8时前交接班后，铁路油罐车开始向料罐区卸轻柴油。由于操作工开错了阀门，把该送到轻柴油B罐中的轻柴油送到了已装满石脑油A罐中去了，因为石脑油A罐已装满，所以，导致大量的石脑油冒顶外溢，冒顶溢出的大量石脑油挥发成可燃气体，很快整个罐区弥漫着高浓度的石脑油油气，遇到明火发生爆炸，随后又引起乙烯的爆炸及整个罐区大火。
问题：
1、根据风险的等级管理思路，这次事故的主要责任人是谁？
来源：顾剑.管理伦理学（第三版）[M].上海：同济大学出版社.2018.6
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