*本文为「三联生活周刊」原创内容
在中国的文化语境里，“死”是一个敏感地带，人们小心翼翼地避免提及。这既是一种忌讳，也是一种自信：医学如此发达，“死”是一件多么遥远的事情。
王一方是北京大学医学部教授，长期讲授死亡哲学。在他看来，这种对死亡的避讳正是死亡教育严重不足的表现，没有准备的死亡，会让逝者和家属像从悬崖上猛然跌落。死亡教育并不适合在社会上统一展开，医生是普通人的老师，是最迫切需要普及死亡教育的群体；在普通人中，可以分重点社群进行，让离死亡最近的人先“背上降落伞”。
记者｜吴淑斌
孩子5岁以前是没有死亡意识的，9岁开始会有自觉的死亡意识三联生活周刊：我们现在似乎很少去讨论关于“死亡”的问题，也很怕提到“死亡”。为什么“死亡”让人这么恐惧？王一方：人对死亡的恐惧是与生俱来的。我们今天的文化基因里面有一种“好死不如赖活着”的认知，因为在农耕文明中，一切追求存活率，一个动物或者植物的死亡就是一种失败。我们经常讲怕死，“怕”字怎么写？左边一个“心”，右边一个“白”，就是心里一片空白。死亡对于活着的人来说是一个很神秘的地带，所有人只会有一次“死的经验”，活着的人没有认知，一切都是迷茫的。还有一些具体的东西让人们害怕死亡。虽然我们不知道死亡是什么样的，但却清楚地知道，死亡后，现实世界里拥有的美食、美景、亲情、爱情、友情，一切美好的东西都会消失，这是一种对失去的恐惧；另外，死亡恐惧也来自于死亡过程中的痛苦，不管是中国古代的“酷刑”，还是现代人目睹癌症晚期病人、肿瘤病人的离世过程，都会觉得大部分死亡伴随着巨大的疼痛。所以很多人常说，理想的人生其实就是“活得长，病得晚，老得慢，死得快”。
北京大学医学部教授王一方（吴家翔 摄）三联生活周刊：你说“人对死亡的恐惧是与生俱来的”，但似乎古代人有许多文学作品讨论生死，到了当下，人们反而更抵触死亡了？王一方：在古代或近代，医学技术还没有这么发达，人们有一种共识：死亡是不可超越的。古代有战争、饥荒、瘟疫、动乱，这些天灾人祸对死亡的暗示非常强烈。近代医学还没有那么多ICU、抗生素、器官替代技术，危重病人十有八九会在短期内死掉，医生没有什么好办法，很多时候只能靠患者自己的力量扛着。人们当然也怕死，但心里都知道这是个正常、自然的过程，谁都无法对抗。最近三四十年，这种观念发生了变化。我们的医疗技术发展得太快了，医院病床数、ICU数量大增，各种医学手段都在进步：心脏出问题了，可以做支架；血液不行可以换血；肾脏不行可以做透析；癌症和肿瘤也会有一个接一个的化疗方案出现。社会上出现了“人定胜天”的心态，用技术极力阻止生命的正常凋零和衰亡。其实，人一直在经历局部的死亡，比如皮肤的脱落、细胞的更新，或者老了以后器官慢慢衰竭。但只要还有一口气吊着，就被认为“没死”。这就是现代技术带来的期望，阻断重要器官的坏死，防止全面死亡——说白了，死是一个可以克服的事，“病”和“死”中间阶段无限延长，人就能“不死”。患者和家属逐渐陷入一种思维误区：我花了许多钱，就是要“买命”的，而且一定能买到。医生也会有“英雄主义”情结，觉得有了先进技术的帮助，自己理应把人救回来。这样就会陷入“卒子过河”的困境：在生死面前，医生只能进，不能退；患者也不能接受亲人的离世，要用尽所有抢救手段，努力到最后一刻。大家总是有意无意地忽略一个事实：医学是有极限的，它只能在某些时候拯救一个人。和死神的拉锯战中，最终获胜的都不会是人类。今天，我们单纯以“病人的复苏”作为对医生的评价标准是错误的：10个危重病人，救活了9个人的就是好医生，救活了7个的医生就不够好。把所有人都救活不符合自然规律，社会要建立一个新的标准：以患者在临终阶段的生活质量、生命尊严、生活品质为标准。一个医生没能抢救回濒死的病人，不是医生的失败；但如果病人去世之前，在你的手上没有得到很好的安宁疗护，没有尊严和生活品质，去世的过程是冰冷、痛苦的，才是医生的失败。三联生活周刊：所以，其实应该让普通人和医生都建立一种对死亡的意识，学会如何去面对死亡？王一方：是的。现在人们面对死亡时手足无措，就是因为在这一块上没有准备：没有思想上的准备，也没有行动上的安排。我们常说“预则安”，要对死亡有预案，才能安然面对。我们现在的死亡教育非常不足。以前在农村，村子里都会有一个小广场，平时用来晒谷子，特殊时期拿来办红白喜事。这种村头的葬礼其实就是生活里的死亡教育，让活着的人经常看到，“人都是会死的，死了以后会有那么多哀伤的家属，这样处理后事”。大家陪亲属聊聊天，聚在一起悼念亡者，会听到这个人去世之前经历什么、家人和亡者还有哪些遗憾，心里多少会联想到自己的处境。现在，生活中能接触到死亡的场景越来越少，死亡流程也高度简约化了，在殡仪馆里鞠三躬、转一圈，就结束了，让人感觉“死”变得非常遥远。对医生的死亡教育也不够。有一些医生很不愿意在最后的时间陪着病人，有的人是觉得自己“失败”了，很沮丧；有的人是觉得这段时间的抢救只是意义不大的体力活，比如重复的心脏按压。其实，这个时候应该拉着病人的手，凝望那双临终的眼睛，或者指导亲属如何与病人做最后的交谈、告别。医生的角色很重要，他们见过更多的死亡，是引导普通人面对自己死亡、亲人死亡的老师。问题是，现在很多医学生“灯下黑”，在医学院里，他们可能天天接触到“死亡”这个词，但对死亡的理解非常简单：心跳呼吸停止、瞳孔反射消失、心电图拉直。这是最浅显的生物学认知，死亡非常复杂，包含了对情感意志、社会关系的处理。《入殓师》剧照
三联生活周刊：在医学院里，对医学生的死亡教育是如何做的？王一方：我们会请很多人来开讲座，谈死亡的哲学、人类学、社会学概念，还有影视剧、电影里的死亡，这是前半部分，想让大家知道死亡是一件复杂的事情。后半部分，我们会讲死亡过程中的安排，比如患者的生前预嘱、精神抚慰、音乐疗法，对家属的哀伤关怀等。对于大学三年级以下的学生，还是要把生活经验作为最主要素材。他们还没有进入临床，就把他当成一名普通的社会人来教导，只是传递一个理念：你将来会成为大夫，一定会面对许多人的离世，这很正常。未来的病房里，可能住着你的父亲、你的姨妈，有一天也可能住着你自己，但大多数是与你无关的普通人。你要把这份对亲人的情感平移到病人身上，不能因为是自己的亲人，就每天去关心关爱，对普通病人就简单地视为“37床”“48床”，自己只负责做单纯的技术干预。我们想要唤醒医学生的一种慈悲心，让他带着这一点知识的养料，到生活当中去体验情感。对大学三年级以上、已经开始有临床经历的学生，就可以增加一些临床死亡教育了。开始让他们知道，如果病人到了癌症晚期，你可以告诉家属，病人的情况不太好，有可能最后会去世，让他们有心理准备，同时也让家属和病人开个家庭会议讨论，病人还有哪些心愿要完成。面对病人时该怎么去劝慰？你不能说“如果你死了，想让家属怎么做”，他接受不了；也不能说“你不要想太多，你会好起来的”，病人心里不糊涂。你可以考虑说：“你今天很疼，我完全理解，我们会想办法让你不那么疼。”见证苦难的过程很重要，一个人在那儿独自痛苦很难忍受，但如果有人来安慰和陪伴，就会好受很多。
电影《爱》剧照三联生活周刊：但医学院里的学生都比较年轻，临床经验也少，“死亡”对他们而言还是个遥远的事情，死亡教育课的效果会好吗？王一方：这个课的效果怎么样，不是上了一学期、两学期以后就能看出的，要进入临床之后才能得到反馈。还是学生时，他们接收到的是一种理念、暗示；进入临床后，才会慢慢锻炼成技能。我有一个北医毕业的学生去了吉林工作，后来我去开讲座，他又回来听我的课，跟我说：“我在北京听过了，但还是想再来。5年前您给我讲的东西，当时没有觉得很重要，现在才感到慢慢释放出来。”生死观的转化不可能通过一个早上的课程就“齐步走”。上完课，也许有三分之一的学生会对生死豁达一些，三分之一感到迷茫，三分之一甚至更加冷漠了——这完全有可能。在技术导向的环境里，有人会觉得“我已经给他做了各种技术干预了，我没有什么亏欠。至于是否投入了情感，是否做了心灵层面的抚慰，那不是我的任务。我害怕做，我不会做。”我们只能先影响一部分人，让他们对死亡有更深的理解。还有很多人可能从未接受过死亡教育，而是在工作中受挫折后再回头思考这个问题的。这样的成本就比较大了。我到医院里给医生讲课，会感觉他们对学习“如何面对死亡”有强烈的需求导向。许多医生是带着自己的案例来的，一般都是自己受挫的经历，比如“对这个病人，该做的抢救我都做了，家属还是不理解我”，甚至还有挨打挨骂的情况。医生很委屈，但也有反思能力，会想如何才能改进，才来听讲座。我就告诉他们，除了抢救这些必不可少的事情，还可以做一些非技术性的抚慰工作。三联生活周刊：听起来，有时候其实就是需要医生多付出一些感情。王一方：是的，医生的死亡观念、死亡教育，和人文关怀分不开。现在各种高精尖的技术有时反而造成了患者和医生之间的隔膜。诊室里经常有这样的话：“你不要多说，赶紧去做检查，结果出来，一切都明白了。”影像技术的确很客观，可以马上把人脑袋里的沟沟壑壑重现出来。但很多人去看医生，是有倾诉的愿望、沟通的渴求的，病人有眼泪要流，有故事要讲，有情绪要宣泄，有心理负担要解脱，这个过程也是治疗。一个很极端的例子发生在著名医学专家裘法祖先生所在的医院。有一次，裘老先生去查房，为一位老太太做了简单的腹部检查，因为老太太是胃疼住进来的，检查时，老太太哭了，裘老不理解，问她为何哭。老太太说：“我入院6天了，没人摸过我的肚子，您是第一个。”要回归医学的本质，要把病人当作“人”来看待，而不是一个会喘气的瘤子，一堆各种各样的检查数据。我们提倡为病人写“平行病历”，除了一份记录病人检查指标和症状的病历外，还有一份记录病人的生活经历、家庭关系。医学是“人学”，最根本的还是要回到原来的生活轨道，去病人的生活里寻找生存的意义和价值。并不是说一个人进了医院，如果还能治得好就是有价值的，治不好就没有价值。
2007年1月15日，身患绝症的澳大利亚老人决定前往瑞士安乐死机构
三联生活周刊：会不会有医生跟你提到，工作实在太忙了，没有时间或是忘记了做那么多人文关怀的内容？王一方：很多。真正有使命感的医生不会忘记人文关怀。人文关怀不只包括临终前对患者的安抚、写平行病历，哪怕只是给病人量体温时，用手摸摸他的额头这样一个简单动作，或者把听诊器搓热了，再倾身听病人的症状。但是常常有医生跟我说，自己很遗憾，本来想跟病人说某种话，或者安排某种东西，结果病人当天晚上突然就走了，还来不及找到一个窗口。你为什么要特地找一个窗口呢？有那么多事情，在平时的查房、门诊中，就已经可以完成了。三联生活周刊：除了医生、医学生，普通人的死亡教育应该从什么时候开始？王一方：我们当然会说，越早做越好，儿童时期就可以开始了。孩子5岁以前是没有死亡意识的，9岁开始会有自觉的死亡意识。对于儿童，可以通过读绘本讲故事的方法，给他们奠定一些理念，比如“人都是会死的，会到另一个世界去”。儿童对死亡其实没有那么恐惧，他们觉得这像躲猫猫，躲起来的人最终会重新出来的。所以我们看儿童死亡的照片就会发现，他们很安详，恰恰就是无知无畏。对于成年人，其实什么时候都不算晚。但比较有效的办法是分社群进行。比如家里有残障儿童、癌症患者、阿尔茨海默病患者等，这些家庭最急需死亡教育。中残联给过一个数字，中国的残障人士目前是8500万，如果把这个数字乘以4或者乘以6，就是家属的数量，非常庞大。这个人群的头上悬着一把剑，心里或多或少会感觉到，自己那位患病的亲人在可以预见的某一天一定会去世。对这样的群体，讲知识和理念的用处很小，可以让圈子里的典型人物去分享案例，讲讲患者和家属为死亡做了哪些准备，在去世后怎么走出哀伤。《滚蛋吧！肿瘤君》剧照
除了这些重点人群，接下来就是经历过亲人、朋友离世的人。我们跟死亡之间是有“窗帘”的，爷爷奶奶是第一层“窗帘”，爸爸妈妈是第二层“窗帘”，每拉开一层“窗帘”，人就离死亡更进一步，面对死亡就显得更紧迫了一些。面对死亡的准备，其实就是“道爱、道谢、道歉、道别”，要在家庭内部打开隔阂，更深入地相互了解。家属可以问问，病人还有什么想实现的心愿、想见的人，弥留之际想穿哪套衣服、听什么音乐，葬礼上希望由谁来致辞。听起来简单，许多人却做不到。很多时候，父母和孩子虽然有血缘关系、生活在一起，但是彼此之间的距离是很远的。我见过一个老年患者在日记里详细记录了他的遗嘱，包括他在生命的最后时刻不再接受积极抢救、死后有哪些安排，这本日记就放在家里的抽屉里，甚至都没有上锁，但他的儿子始终没有去找过。到最后，患者已经说不出话来了，儿子还是坚持要继续抢救——他不知道父亲早就安排好了。包括对待一些患病的老人时，很多子女总是说：“你不要想太多。”“你想吃点什么？喝点什么？”这是多么浅薄的理解！老人经历了那么多的岁月和事情，怎么可能不想太多，这样的劝慰只会让他们更失落。三联生活周刊：也就是说，对成年人的死亡教育也是有紧迫性之分的。王一方：当然。我们的精力有限，生活里有许多事情，只有紧急而重要的事情才会被重视起来。普通人接受死亡教育，更多的是一种自觉行为，不是一种集体行为，因为每个人的悲伤深度、对死亡的接纳和文化尺度是不一样的，要求全国一个方案来做死亡教育，不现实。
电影《我们天上见》剧照三联生活周刊：普通人想自觉地接受死亡教育，有哪些渠道呢？王一方：有大量关于死亡的电影、书籍可以选择，在一些地方还有“死亡咖啡馆”，大家在一个温暖的地方讨论关于死亡的经历见闻和感受。听得多了，也就“脱敏”了。按照公安大学王大伟教授的说法，人一辈子当中有9次风险，其中3次是致命的，人和死亡就隔了一层纸。我常常会分享自己的一次经历，“我死过一次”。我年轻的时候是个船工，船在激流险滩上前进，螺旋桨经常打到岩石上就会坏掉，船失去动力，必须马上靠边把螺旋桨给换掉。下去换螺旋桨需要有很好的水性，尤其冬天水特别冷，还要观察有没有漩涡。有一次，我下船换螺旋桨时，就被漩涡吸下去了。当时漩涡的力量很强大，被卷进去的那一刻，我的大脑一片空白。我感受了一下，自己的力量完全无法钻出那个漩涡，干脆就放弃了，因为越挣扎人陷得越深。结果那个漩涡转了三五下之后，反而没有了向下牵引的力量，我那时候还有力气，拼命一滚，就滚出了漩涡。可能因为当时我没有拼命挣扎，也就没有感觉到被束缚得很痛苦，那一次体验了“濒死”的感觉。很多人可能没有这么危险的经历，但可以听别人讲述他们的经历。在国外的一些地方还有“生命体验馆”，模拟人在濒死时的状态，在黑暗中看到一道光、听到一个声音，然后步入一个林中旷野。人体验过后就会觉得：“哦，死亡是这个样子呀！好像没那么可怕啊！”这就是“死亡脱敏”，对死亡不再是一片空白的迷茫状态。
《邻里美好的一天》剧照
三联生活周刊：但即使有了准备，面对死亡时也还是会恐惧的吧？王一方：肯定的。死亡就像要让一个人跳崖，去面对悬崖下面未知的一切。我们做死亡教育，就是给人提供一个降落伞，不是说有了降落伞，你就可以不跳下去，而是可以让你缓缓地着陆，心里不要那么惊恐，脑子里不是一片空白，甚至可以在降落的过程中注意看看两侧的风景。（本文源自《三联生活周刊》2023年第27期，实习记者张雅文、方厚寅对本文有贡献）本文为原创内容，版权归「三联生活周刊」所有。欢迎文末分享、点赞、在看三连！转载请联系后台。
