为何对痛风患者不再强调低嘌呤饮食？

健康

2023-07-06 11:07

某一种食物对血尿酸水平的作用不会超过1%，所有食物加起来仅能解释血尿酸水平4.29%的变化；饮食模式对血尿酸水平的作用也不明显（不超过0.3%），远远低于遗传因素（23.9%）。

撰文 | 陈泽雄

很多临床医生在接诊高尿酸血症或痛风患者时，都会叮嘱他们要少吃海鲜、豆制品等“高嘌呤食物”。这些食物因此逐渐被大众调侃为“痛风大餐”。

然而，学术界对这一建议的态度目前正在发生转变。

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新的痛风诊疗指南。在该指南对痛风患者的饮食建议中提到：目前没有足够的证据表明有特定饮食模式可以预防痛风发作或降低血尿酸水平。建议患者采用健康、营养均衡的饮食即可。

这个建议颠覆了很多人的认知，为什么会有这样的变化？这和中国的指南是否冲突？以及最重要的一点，中国医生该如何给患者饮食建议？

为什么会有这样的变化？

为什么NICE会调整对痛风的饮食建议，可能有多个原因——

1、饮食摄入的嘌呤对痛风的影响较小

痛风是因血尿酸而沉积在关节、组织中的一种疾病。而尿酸正是嘌呤在人体内的代谢产物，但人体中的嘌呤，仅有20%通过饮食摄入，80%是人体细胞代谢产生。

并且，饮食干预对于血尿酸水平的作用效果可能也很小。2018年，欧洲一项覆盖超16000名成年人的研究发表在BMJ上，研究发现：某一种食物对血尿酸水平的作用不会超过1%，所有食物加起来仅能解释血尿酸水平4.29%的变化；饮食模式对血尿酸水平的作用也不明显（不超过0.3%），远远低于遗传因素（23.9%）。

所以，严格的低嘌呤饮食，对于痛风的管理与预防发作，可能并没有那么重要。对于痛风发作频繁的患者，药物治疗的效果远远优于单纯的低嘌呤饮食。

2、严格的低嘌呤饮食很难做到，且并不利于患者

常见的高嘌呤食物包括海鲜、红肉、动物内脏等，几乎覆盖了大多数肉类。很多患者也曾向医生抱怨这无异于吃素，因此很难真正严格执行。

不仅如此，严格执行低嘌呤饮食的患者，可能常常会摄入更多的碳水化合物，这可能引起胰岛素抵抗、尿酸排泄减少，进而升高尿酸。可见，严格低嘌呤饮食的效果，对痛风患者来说，还可能适得其反。

无明确的收益且可能降低患者的生活质量，这可能是NICE更新指南的依据。国外的做法也引出一个问题——

这和我国的指南有冲突吗？

除了英国，目前多个国家的卫生机构还没有调整对痛风患者的饮食建议。比如美国CDC的官网仍建议患者避免摄入高嘌呤食物。

我国的《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》发布于2019年，里面也保留了对低嘌呤饮食的建议。但在该指南中也提到“传统的低嘌呤饮食习惯需要被更新”，建议：

控制每日的嘌呤摄入量在200mg以下，避免摄入高嘌呤动物性食物（如动物内脏、甲壳类、浓肉汤、肉汁等），限制或减少红肉摄入。

尽管目前很多国家还未更新对痛风患者的饮食建议，但学术界的态度已经在发生改变。临床医生常用的数据库UpToDate已经更新了对痛风患者饮食建议的态度：尽管尿酸是嘌呤代谢的最终产物，但研究证实，限制膳食嘌呤是不切实际的痛风治疗方法。

国内的痛风诊疗指南发布时间较早，不排除在近几年内也会做出相应的更新。在国内的指南做出调整前，很多临床医生可能会顾虑——

应该如何给患者饮食建议？

有人可能对于NICE指南中的饮食建议部分解读为“可以放开吃肉吃海鲜了”。这实际上也是错误的。

需要意识到一点：不同国家的指南虽然对低嘌呤饮食的态度不统一。但都有一个共同点：推荐患者执行健康的饮食模式。

健康饮食虽然不能直接控制血尿酸水平，但对患者的长期健康有获益。而且很多高尿酸血症患者常伴有高血压等疾病，这些疾病的治疗常常也需要配合饮食管理。

结合中国居民的饮食习惯，临床医生可以根据《中国居民膳食指南（2022）》推荐的饮食结构给患者提供饮食建议。除此之外，对于高尿酸血症或痛风患者，还需要强调两点：

1、避免喝酒和高糖饮食

酒精和高糖饮食都可能影响血尿酸水平。且无论是啤酒还是烈性酒，都会增加痛风发作的频率，长期大量饮酒也会影响尿酸的排泄。

2.适量吃肉

动物嘌呤摄入过多可能会增加痛风发作风险。健康饮食虽然不像低嘌呤饮食那样对肉类的摄入量和品类有较严格的要求，但同样建议吃肉要适量。

以《中国居民膳食指南（2022）》推荐的饮食结构为例：推荐每日动物性食物120～200克，其中每周至少2次水产品，每天一个鸡蛋。

从严格低嘌呤饮食到限制高嘌呤食物的摄入，再到推荐健康饮食，痛风饮食观念的转变其实是循证医学里的常态。临床医生更需要密切关注自身领域的前沿动态，及时更新知识，建立新理念，避免自己因循守旧，并造成对患者的不准确的指导。而对患者而言，比起严格的低嘌呤饮食，健康饮食的接受度和依从性可能也更高。

资料来源：

[1]NICE guideline .Gout: diagnosis and management (NG219). Published: 9 June 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng219

[2]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）

[3]Major T J, Topless R K, Dalbeth N, et al. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts[J]. bmj, 2018, 363.

[4]CDC-Gout

[5]UpToDate-降低痛风发作和进展风险的生活方式改变及其他策略

[6]《中国居民膳食指南（2022）》

来源：医学界

责编：钱炜

编辑：赵静

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