医保与商保信息有望打通，出院即赔付成为可能？

公众号新闻

2023-07-08 11:07

业内最关心的是：数据共享能开放到什么程度？能否用于保险产品开发？

图/Pixabay

文 | 《财经》记者辛颖

编 | 孙爱民

期盼多年的医保和商保数据共享，又向前进了一步。6月底，一份《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”）在业内流传开来。

此前，相关部门已经向各省医保部门征求了意见。

多名参与征求意见的业内专家和行业内人士，向《财经》记者证实了该征求意见稿内容，并表示在国家医保局前期征求专家意见阶段，讨论的核心问题是：在未来的落地阶段，如何在保障数据安全的基础上，与商业保险形成有效对接，真正的发挥商保在多层次医疗保障体系中的作用。

早在2020年11月，国家医保局在答复全国政协委员提案时就曾表示：将积极探索建立信息共享交换机制，在保障信息安全和个人隐私保护的前提下，依托国家政务信息共享交换平台实现医保、医疗有关信息在相关部门与商保机构等单位之间的信息共享。

2022年5月，全国统一医保信息平台建成，为信息共享提供了基础支撑，目前日均结算量约为1800万人次。一位地方医保人士此前告诉《财经》记者，医保信息系统上线后，距离在各领域完全实际应用，“还需要一段时间”。

有保险业内人士直言：“有些疲了，这么多年一直在说要数据共享，但距离落地总是遥遥无期。”

此次征求意见稿明确了执行部门和职能划分，并具体提出了五个信息共享的领域。在征求意见稿的“工作机制”一项中，明确了由国家金融监管总局人身保险监管部门、国家医保局规财法规司负责协调联络；由中国保险信息技术管理有限责任公司（下称“银保信”）作为为金融监管总局方面的技术执行机构。

“最好的一点，就是看到这个多年难以推进的事情，在不断向执行层面推进。”保险行业专业人士楼林说，保险行业多次尝试优化传统理赔流程，但因医疗就诊数据不共享、数据质量不高导致改革进展缓慢且成效有限，《征求意见稿》是优化理赔流程的重要举措。

共享数据能开放到什么程度？

两大监管部门推进信息共享后，医保数据能开放到什么程度？这是业内最关心的问题。

2020年爆火的惠民保，为各地医保部门与商业保险公司打通数据创造了机会，也某种程度上为全国范围内医保与商保的信息共享做了一次试点。

在上海，居民可以直接用医保个人账户支付购买惠民保；浙江杭州实现了惠民保的一站式结算，即在医院进行理赔时，可以和基本医保一样同步结算，而不必像其他商业保险，患者自己垫付费用后，拿着医院的收据才能去保险公司报销。

各地医保部门对惠民保数据开放的程度大有不同。比如，天津市医保部门向推出惠民保产品的商保公司开放了基本医保数据的浏览权限，但不能下载，更不能使用、分析数据。

惠民保属于特殊的健康保险产品，多数有地方政府参与。而对于普通的商业健康保险产品，商业保险公司在支付结算与处理理赔时，往往需要耗费不小的人力和财力去获取相关的信息数据。

据一名保险公司从业者介绍，保险公司想要知晓患者在治疗中具体的花费多少、医保报销多少，都依靠“人肉查询”：保险公司各地有合作的服务商，后者通过自身的关系从医保部门拿到数据，然后再给到保险公司，进行核保理赔。

商业保险公司期待普通的健康保险也能得到惠民保“一站式结算”的待遇。此次《征求意见稿》中提到，通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效。

医保和商保通过理赔情况的信息共享，可以支持各自进行医疗费用管控，有效识别和控制不合理医疗费用，并可用于银行评估信贷风险。

此外，信息共享还涉及大病保险、长期护理保险等政策性业务领域，以及基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录。

其中，最受保险行业期待的是医保的数据能否用于商保产品的前端开发。

文件中提及：通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

商业健康保险产品的开发，需要具体到使用的每一个药品、耗材和检查，才能精算出产品信息。

“如果医保部门只是公开患者的姓名、年龄、总花费等统计数据，那基本就没啥用了。”上述保险公司从业者指出。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、教授朱铭来分析，未来数据的打通肯定还是要分步走，双方的平台打通后，可能是先从浏览权限再到使用的逐步发展过程。

数据安全仍是第一红线

“现在从地方拿到医保数据，第一句要问的就是，数据合规情况怎么样？”一位业内人士直言，由于一些机构获取医保数据的方式仍处于灰色地带，保险公司也不得不格外谨慎，以免引火烧身。

医疗数据安全在全球范围都是监管重点。2022年11月，澳大利亚个人医保基金公司近千万客户电子档案遭黑客盗取，并被要求用970万美元的赎金换取不公开，此后，对方勒索不成，开始在“暗网”上发布包括就医记录在内的部分数据。

“这次合作由金融监管部门牵头的好处之一就在于，未来一旦出现数据泄露或者滥用，可以直接给予强力的监管和处罚。”朱铭来分析，目前尚未有详细的监管与处罚规定，这也是两大平台信息共享落地前，有待完善的重要一步。

据镁信健康副总裁钱叶介绍，从目前各地对医保数据的脱敏处理方式来看，还没有一套比较成熟的、广泛运用的标准和手段，相对完善的是在商保公司核保阶段，已经有一些成熟的模型可以应用，可以查询医保数据，而保证数据安全，或许未来在前端的信息获取阶段，可能会有类似的风险控制模型。

相关的专项研究正在开展。7月4日，国家医保局公开的2023年课题公告中，其中一项研究是由首都医科大学国家医疗保障研究院承担的“医保大数据确权和共享全流程管理综合研究”。

此外，商业保险数据汇集在银保信，上述保险公司从业者表示：“银保信一直是作为数据平台存在，但是在数据分析处理方面的能力并不突出，能否将医保部门提供的数据，是需要探索的。”

在钱叶看来，如果未来医保信息数据的获取能够由国家局来统一制定规则、规范数据使用方式，有助于行业更加透明健康的发展和运转。

共享数据能开放到什么程度？

在保险行业，随着重疾险销售增长进入瓶颈，各大保险公司将新的增长点瞄向商业健康险，其中发展势头较快的包括团体险、百万医疗险和惠民保，但增速并不理想，原因之一在于产品本身的缺陷。

百万医疗险的特点是理赔额高、保障范围广，如一些理赔额高达600万元的产品，年轻人每年只需缴纳两三百元的保费。但问题是，百万医疗险的参保限制多，大多有慢性病的患者不能参保或者缴纳高额的保费，一旦发病后也不能再续保。

国家卫生健康委数据显示，中国有约1.9亿老年人患有慢性病。这一数据庞大的人群难以在基本医保之外享受到更多保障。

能容纳慢病患者投保的惠民保，曾吸引了无法享受传统保险产品的人群快速涌入。然而，大部分地区的惠民保设置了较高的理赔额，比如不少地区的惠民保，在医保报销之外，自费额度超过2万元才能理赔。

由于获得感有限等因素，部分地区惠民保参保人数在下降。比如茂名市的“茂名市民保”首期参保人数达到了100万，但在第二期下降到了80万左右；青岛“琴岛e保”和上海“沪惠保”第二期的首轮参保人数分别比上一年同期下降了约24%和13%。

一些参与其中的商业公司也陷入亏损或者保本微利的状态。

更高的保额和更多的保障人群，好比跷跷板的两头，保险公司往往只能顾一头，而大数据的支持可以帮助找到更优的平衡点。

在朱铭来看来，基本医保是对所有参保人的公平，而商业保险的公平逻辑是高风险人群高保费，但是由于数据不充分，难以测算出风险和保费应该如何挂钩。

“医保数据的共享，有望为带病人群提供更多适合的保险产品，而不必把担子都压在医保身上。”朱铭来认为，“放开医保数据后，商保能否借助这个数据得到大发展，最终取决于保险公司自身的风险分析和管控的能力”。

责编 | 张雨菲

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来源: qq

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