医生手记：如何看待阿尔茨海默病新药Lecanemab？

阿尔茨海默症遍布全球：据估计全世界约有5500万病人，包括美国的650万和中国1000万。这个数字随着普遍老龄化还在不断地增加，预计到2050年全球阿尔茨海默病人将达1亿4千万之多。

• 症状性治疗，现有的是很老的胆碱脂酶抑制剂（Aricept, Exelon, 加兰它明），
  

• 和NMDA 受体部分拮抗剂Namenda (美金刚胺)。

  
  

这些药无法延缓阻止阿尔茨海默症的发展，但是在一部分病人身上可能有暂时的症状缓解作用。然而，阿尔茨海默病这辆车终究还是轰轰地开到悬崖绝壁而坠落。

阿尔茨海默病的病理基础被普遍认为是 β淀粉样蛋白沉积在大脑细胞上，这些变性蛋白干扰了正常脑细胞功能，从而成为被清除对象。

很多年来，世界上多个药厂和大学联手研发真正能阻慢甚至逆转阿尔茨海默病的药物，大多铩羽。

直到2021年6月FDA有条件地批准百健（Biogen) 的第一个单克隆抗体Adulhem，用于早期阿尔茨海默病、甚至阿尔茨海默前期的轻微认知障碍（MCI）。初级指标是用单抗结合于脑细胞上的β淀粉样蛋白，使之“溶解”或“剥落”从而被清除。

实验证明Adulhem 的确可以在几个疗程后（每4周一次静注）显著减少脑部β淀粉样蛋白，这是可以定量的。可是更重要的智能增进或更实际的减缓恶化却不是很显著。我用在八九个病人身上，有几个发现有可见的改进，但这只是小样本。

Adulhem 在两年前只是有条件被FDA批准，且有不少FDA咨询委员会成员反对。它的费用一年$56000。最大的隐忧（不良事件）是所谓的ARIA（淀粉样蛋白相关的成像异常），具体表现为大脑水肿甚至点状出血。ARIA大部分为无症状、一过性、或轻症状。我的那些病人中出现了一个有症状的ARIA，表现为脚步不稳，全脑轻度水肿。所幸约半年后影像学变化消失，脚步也返回正常了。我遂停了所有病人的药。至今使用Adulhem 的神经内科医生越来越少。

今年1月，FDA加速批准另一个单抗 Lecanemab，它由日本的卫材（Eisai) 和美国的百健（Biogen) 合作而成。

Lecanemab的作用机制与Adulhem 相仿，经过18个月的双盲试验后发现能清除大脑β淀粉样蛋白，与对照组相比有很显著的差别，并且阿尔茨海默病人的认知能力也有不同程度的提高或延缓恶化。基于这个发现，上个月FDA外部专家组成员 6:0 投票，全体支持全面批准，这与2年前有很大区别。

而今天，FDA正常全面批准 Lecanemab 进入巿场，这是20年来FDA首次完全批准的一款阿尔茨海默病药物，也是第一款可能减缓疾病发展的药物，意义重大。

这个药也是静脉注射，每2周一次。它也有ARIA的副作用，因此使用也是非常严格，除了要排除各种其他疾病后临床上诊断为「轻微认知障碍」或「早期阿尔茨海默病」，还必须做aPET或脑脊液分析有过量的淀粉样蛋白才可以使用。另外，它的价格大约在$26000一年。负责美国联邦医疗保险的CMS巳经表示将全力支持对Lecanemab的支付。

由于全美有约650万的阿尔茨海默病人（近一半属于轻症）及大量轻微认知障碍的前期病人，这将是一个巨大的商业蛋糕。不过，如果能减缓阿尔茨海默病约一年或一年半，将给无数病人及家属带来希望和生活质量的改善。

往前看，估计FDA这么高调批准第二个单抗也有对别处的科研起到鼓励的作用的用意。毕竟，新型药物的研发离不开巨大的资金投入，希望更多的科学研究最终突破阿尔茨海默病的预防和治疗瓶颈，从而最大限度地造福人类。

必须指出的是，由于第一个单抗并不出色的业绩，Lecanemab 这个新药是否能达到预期效果，以及副作用是否能控制在最低，从而真正造福人类，尚属未知。因此可以预期人们会谨慎试用，直到第四期临床数据支持才会有更普遍的实际意义。