别小看腹痛！这个特殊腹痛患者，你能诊断对吗？

腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使患者就诊的重要原因。腹痛多数是由腹部脏器所引起，但是腹腔外疾病及全身性疾病也可引起，其诊断及鉴别诊断有时候确有难度，这不，最近接诊了一个特殊的患者，一开始急诊就诊，心内科、内分泌科、胸外血管外科、普外科齐会诊，最后收到普外科住院。

这到底是哪种腹痛呢？针对此例患者诊治过程中遇到的要点和难点，与各位同道做一个分析探讨。

病例情况

患者男，53 岁，以 「 反复左腹痛 1 天余。」 为主诉就诊于我院急诊，1 天余前无明显诱因出现左侧腹痛，以左下腹为主，呈阵发性，程度逐渐加重，改变体位腹痛无缓解或加重，无腹泻、便秘，无畏冷、发热，无潮热、盗汗等不适。查体：T：36.5℃ P：109 次/分 R：24 次/分   BP：218/128 mmHg，神志清楚，腹肌稍紧张，左下腹压痛阳性，无反跳痛，余腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音 4 次/分。既往糖尿病病史 10 余年，平素口服 「 二甲双胍 」 控制血糖，未规律监测血糖。辅助检查：快测末梢血糖：23 mmol/L。

急诊完善抽血 (凝血、血常规+crp、急诊全套、肌钙蛋白、BNP、血糖、淀粉酶、血气）、CT（头颅、胸腹盆）、心电图检查后请相关科室会诊。

心内科会诊意见：病史敬悉，患者突发左下腹痛，无呼吸困难，无心悸，无发热，无腹泻，既往糖尿病病史，入院后完善 D-二聚体升高（336ng/mL），心电图正常，目前急性冠脉综合征诊断依据不足，但需排除夹层及肠系膜动脉血栓等疾病。谢邀！

胸外血管外科会诊意见：病史敬悉，患者突发左侧腹痛，胸痛，无呼吸困难，无心悸，无发热，无腹泻，既往无高血压病史。查体：腹肌稍紧张，左下腹压痛，辅助检查：D-二聚体升高。诊断：1、D-二聚体升高待查 2、腹痛待查 3、肺部肿物 4、余同贵科。建议：1、暂予降压、止痛，完善主动脉 CTA。2、肺部肿物完善胸部增强 CT，进一步明确性质。我科随诊。

予以尼卡地平降压、6542 解痉处理。继续予以完善 CTA 主动脉（至股动脉起始部水平）：1、动脉硬化；腹主动脉下段钙化斑伴管腔轻度狭窄，双侧髂总动脉管壁混合斑块，左侧髂总动脉管腔中读狭窄，右侧髂总动脉轻度狭窄。2、肠管内容物较多，部分肠壁增厚，请结合临床。

普外科会诊意见：病史敬悉，患者突发左侧腹痛 1 天半，辅助检查：白细胞计数、中性粒细胞计数正常、CRP:102.8 mg/L。查体：腹肌稍紧张，左下腹压痛。辅助检查：急诊全套：葡萄糖 21.8 mmol/L，β-羟丁酸 1623.62 umol/L。拟诊：腹痛原因待查：糖尿病酮症？建议：内分泌科会诊，可收我科观察。

内分泌科会诊：病史敬悉，患者突发左侧腹痛 1 天半，辅助检查：血气：PH 7.418。建议：1、完善 C 肽、胰岛素、糖化血红蛋白、糖尿病免疫 2 等；2、目前予以胰岛素泵降糖，Q1 h 测血糖；3、目前予以盐水补液，待血糖降至 13.9 mmol/L 予糖盐水或糖水+胰岛素补液。4、动态复查电解质、血气，关注尿量及心功能情况。5、我科随诊。

就这样这个患者在 4 个科室会诊后仍以腹痛待查于凌晨 1 点收住普外科。入科后予以心电监测、禁食、灌肠、补液、抗感染、血糖监测、请呼吸科会诊等处理，患者拒绝下胃管。入科后再次详细询问其腹痛发作过程及腹痛特点。追问到 「 每次吸气时腹痛明显加重 」，既往吸烟 30 余年，每天 20 支。查看急诊胸腹+盆腔 CT 报告示：1、肺气肿并肺大疱，双肺索条灶，双肺多发结节及肿块影，左肺上叶空洞形成，左侧胸腔积液，建议穿刺病理进一步检查。2、肠腔内容物较多，部分肠壁局部显厚，建议增强检查。

患者入科时，体温 37.8℃，血压 174/ 90 mmHg，心率 110 次/ min，呼吸 20 次/min；精神状态尚可，神志清楚，专科查体：腹肌稍紧张，左下腹压痛阳性，无反跳痛，余腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音 4 次/分。当天凌晨 3 点，血糖降至正常，患者仍诉腹痛剧烈，无法忍受和缓解，予以请呼吸科急会诊。

呼吸科会诊意见：敬悉病史，查看患者，患者左下腹痛，伴左侧胸痛，深呼吸时明显，稍有咳嗽，无咯血。左下胸部叩痛明显，余查体及辅助检查同贵科。拟诊：1、左侧胸腹痛查因：左侧胸膜炎？2、双肺多发病变性质待查 3、余同贵科。处理：1、患者左下腹痛就诊贵科，适才伴左侧胸、肩甲部疼痛，深呼吸时明显，阅其肺部 CT 可见左侧渗出病变累及胸膜并有少量胸腔积液，故其疼痛需考虑胸膜炎可能，处理上若排除肺栓塞后可予以止痛对症（强痛定等），同意目前贵科抗感染方案。2、患者长期吸烟史，双肺多发病变，部分伴空洞形成，目前性质不明，可完善增强 CT 及肺部肿瘤标志物、结核感染 T 细胞等评估，必要时穿刺明确。

该患者于当天下午转呼吸科进一步治疗，因患者拒绝进一步检查无法明确肺部占位性质，经抗感染治疗，胸腹痛明显缓解。（肺部肿瘤标志物有两项升高：CA125: 30.5u/mL, 细胞角蛋白 19 片段：5.07ng/mL）

思考与讨论

从这例病例可以看出，如果临床上出现顽固腹痛不缓解的情况，一定不要忘记换个思路，多考虑腹外疾病导致的腹痛。就此查阅相关文献资料，对几种相关腹痛进行鉴别：

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA 是糖尿病患者血循环中胰岛素缺乏（或抵抗）反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果。DKA 起病急，感染、饮食不当、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当等为常见诱因，以腹痛、呕吐为首发症状者，极易误诊为外科急腹症！或简单诊断为 「 急性胃肠炎 」 予输注糖盐水加重病情！

既往有糖尿病病史或有三多一少典型表现者诊断并不困难，对于缺乏典型症状者，有顽固性脱水，腹痛剧烈而无明显定位体征，伴明显深长呼吸，不明原因昏迷，呼吸衰竭的患者要考虑 DKA 可能，应急查尿常规、血糖、血气、电解质等防止误诊漏诊！

糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的原因有：

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧所致的心肌坏死。临床上多表现为剧烈持久的胸骨后疼痛或不典型的腹痛、牙痛等症状。伴有血清心肌酶增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。

常见诱因：重体力劳动、持续劳累、高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病、寒冷天气、吸烟酗酒。

胸膜炎是指致病病毒或细菌等因素刺激胸膜，导致的胸膜炎症性疾病。可伴有胸腔内液体积聚或无，好转后，胸膜可正常，也有的发生胸膜粘连。

胸膜炎主要表现：胸痛（多于呼吸运动时明显）、胸闷（由于疼痛不敢呼吸）、气急、咳嗽、呼吸困难、发热、寒战、胸腔积液。

胸膜炎腹痛的原因：

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床上表现多为 「 胸痛、呼吸困难、咯血 」，被称为肺栓塞三联征。肺栓塞导致腹痛主要原因为急性肺栓塞、右心衰竭，导致肝脏淤血，因肝包膜急性扩张刺激横膈引起的上腹部疼痛。

主动脉夹层（AD）是由于各种原因所致主动脉内膜撕裂后血液渗入主动脉壁，导致血管壁分层形成夹层血肿的一种血管急症。本病多急剧发病，病情凶险，是死亡率极高的急性大血管病变。80% 以上的主动脉夹层患者患有高血压。主动脉夹层的发病与动脉硬化、高血压、吸烟、情绪变化有着明确的关系。临床症状多表现为胸痛、心包积血、休克，腹痛、呕血、血尿、肾衰竭等。疼痛的性质：「 撕裂样 」 或 「 刀割样 」 持续难以忍受的锐痛。

肠系膜血管栓塞是指肠系膜动脉（SMA）血栓或栓子形成、肠系膜静脉（SMV）血栓形成，导致急性肠缺血所引起的一系列综合征。SMA 栓塞往往腹痛突然发生并剧烈，此例病例主要和 SMA 栓塞鉴别。SMA 病因：血栓栓塞（最常见，房颤、室颤病史）、动脉粥样硬化、主动脉血栓栓塞、肠系膜动脉夹层动脉瘤、特发或术后胆固醇性栓塞、血管内支架、胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗等。临床表现：多起病急骤，突发腹部持续性剧烈绞痛，伴频繁呕吐。初期肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。当呕吐血性物质或排出暗红色血便时腹痛可减轻。

肺部恶性肿瘤患者可因为腹腔转移出现肠梗阻、自发性腹膜炎等，导致剧烈腹痛，同时伴有纳差、消瘦、呕吐、腹泻等症状。