慢性完全闭塞病变初次PCI失败，如何提高再次PCI的成功率？｜专家视角

Zhong等的回顾性研究分析了来自同一心脏中心的208例CTO患者，接受初次PCI失败后再次进行PCI治疗的成功率，并探究了哪些因素可以提高再次PCI的成功率。

研究显示，对CTO再次进行PCI的总体技术成功率为71.2%。在初次进行PCI时，16.8%的患者（35例）进行了内膜下斑块修饰（SPM）。在初次PCI尝试时实现了SPM与导丝（GW）进入远端真腔的情况下，再次尝试的技术成功率为93.3％；无导丝进入真腔的SPM成功率仅为55.0%。SPM与GW 通过（OR=11.21；P=0.028）、由CTO PCI经验丰富的术者操作（OR 2.38；P=0.021）以及使用双向技术（OR=2.31；P=0.024）是CTO患者再次PCI成功的独立预测因素。

此外，＞90天时间间隔与再次PCI技术成功率呈负相关（OR=0.85；P=0.030）。

图1 CTO PCI失败的处理

除外预期获益小于潜在风险的患者（如在初次PCI过程中出现并发症的有轻-中度症状的患者），大多数CTO患者应再次尝试PCI。对于某些患者，冠脉旁路移植术（CABG）或可作为首选。

在不同研究中，再次进行PCI的成功率有所差异。Zhong等的研究显示成功率为71.2%，日本的CTO-PCI注册研究为86.7%，PROGRESS-CTO注册研究则为88%。在部分研究（并非所有研究）中，CTO患者再次进行PCI的成功率低于初次尝试，围术期不良事件发生率在1.0%-2.8%之间。

现有证据一致认为，在再次尝试CTO PCI时，由经验丰富的术者操作可获得更高的成功率。

再次进行PCI的CTO通常更为复杂，往往需要更先进的技术（如逆行入路），且患者的并发症风险或更高。

CTO PCI全球专家共识同样给出了类似观点：特定的CTO PCI专业知识、病例数量及专业设备等可增加血管入路成功的可能性，且有利于并发症（如穿孔）的预防和管理。这对于再次CTO PCI尤为重要。

夹层愈合后可再次尝试CTO PCI，以尽量降低置入支架的长度，并预防侧支闭塞。既往建议等待≥2个月，但过度延迟可能会导致CTO再闭塞，从而降低CTO再通的成功率。在本研究中，初次PCI尝试后90天内的成功率更高，且成功率随时间间隔延长而降低。

此外，如果初次PCI过程中的辐射剂量较大时，延迟再次PCI可降低辐射所致皮肤损伤的风险。

未来需进行更大规模的研究，以验证多长时间的操作间隔更佳。

Zhong等确定了4种与再次CTO PCI成功独立相关的参数：

④前逆向双向策略。

总体而言，CTO-PCI技术失败并不妨碍再次尝试的成功率。在初次手术时使用STAR技术有利于前向血流的实现。在等待2-3个月后再次尝试CTO-PCI，在术前应用冠脉CTA检查作为参考，术中进行双侧造影以及前逆向双向策略，并由经验丰富的CTO术者进行，可最大程度的提高再次PCI的成功率。

医脉通编译自：

[1]Emmanouil S. Brilakis and Salman Allana. Chronic Total Occlusion Intervention Failure: When and How to Reattempt∗. J Am Coll Cardiol Intv. 2022; 15 (14) : 1438–1440.

[2] Xin Zhong, Wei Gao, Tao Hu, et al. Impact of Subintimal Plaque Modification on Reattempted Chronic Total Occlusions Percutaneous Coronary Intervention.J Am Coll Cardiol Intv. 2022; 15 (14) :1427–1437.