64岁男性，呼吸急促恶化，他怎么了？
64岁男性，因呼吸急促恶化到急诊科就诊。患者有扩张型心肌病，胸片改变与充血性心衰一致。入院后，静脉注射呋塞米，并吸氧。患者的脉搏很快，心电图如图1。
心电图解析
图2所示心电图为窦性心动过速。
➤患者的心律规则，频率为120次/分。心电图可见单个早搏（^）。QRS波较宽（0.18秒）。V1导联呈RSR'形态（←），Ⅰ导联和V5-V6导联有宽的终端S波（→）。虽然这与右束支传导阻滞（RBBB）的心电图相似，但并不典型。因为V2-V3导联中存在显著的R’。此外，ARS波较常见的RBBB更宽。同一导联RR间期＜0.6s，II、III和aVF导联ST段抬高为下壁心肌梗死。I导联QRS波群向上，III导联QRS波群向下，电轴在-30度到-90度之间，极左偏。
➤心电轴极左偏有两种原因：左前分支传导阻滞（II、III和aVF导联中的rS形态）和陈旧性下壁心肌梗死（II、III和/或aVF导联中的QS或qR形态，即任意两个下壁导联）。在本例患者中，III和aVF导联中存在QS波，与陈旧性下壁心肌梗死一致。
➤QT/QTc间期延长（400/570ms）。鉴于QRS波持续时间延长，QT/QTc间期延长属于正常。由于QRS波比正常QRS波（最多0.10ms）宽80ms，因此应从测量的QT间期中减去80ms，然后对心率进行校正。校正后的QT/QTc正常（320ms/450ms）。
➤P波不明显，但在T波的下行处有一个P波，在II导联中最为明显（*）。室性早搏后出现停顿，在此期间可以看到清晰的P波(+)。室上速常常表现为P波缺如，室上性心动过速包括异位交界性心动过速和房室结折返性心动过速，所以排除异位交界性心动过速和房室结折返性心动过速。
➤PR间期为0.16s，与Ⅱ导联中的PR间期相同。当P波不明显时，在可T波寻找。此外，P波还可能位于ST段，导致该段呈“颠簸 样”。值得注意的是，还可以在RR间期的任何暂停期间寻找P波。在心动过速和RP间期较长时，P波也可能与T波叠加，导致T波出现切迹或“颠簸样”，如本例患者的心电图所示。因此患者为窦性心动过速。
窦性心动过速心电图表现
1.P波：窦性心动过速时的P波由窦房结发出，Ⅱ导联P波直立，avR导联P波倒置，窦性心动过速时的P波较正常窦性心律时的P波振幅稍高。在Ⅱ-Ⅲ导联中更明显。这是因为窦性心动过速时，激动多发生于窦房结的头部，此部位系心房前结间束的起始部位，窦性激动多沿着前结间束下传所致。
2.P-R间期：在0.12～0.20s。
3.P-P间期：常受自主神经的影响，可有轻度不规则，但P-P间期间差异应＜O.12s。交感神经兴奋时，可使P-P间期缩短；而迷走神经兴奋时则P-P间期延长。
4.QRS波：形态、时限正常、心房率与心室率相等。
5.频率：成人P波频率100～160次/分，多在130次/分左右，个别可达160～180/分。婴幼儿的心率较成人略高，不同年龄窦性心动过速的诊断标准不同，如1岁以内应>140次/分，1～6岁应>120次/分，6岁以上与成人相同，应大于100次/分，通常不超过160次/分。个别婴幼儿的窦性心动过速频率可达230次/分左右。
资料索引：
1.Philip J. Podrid. ECG Challenge: Heart Racing and Probable Heart Failure. Medscape. July 18, 2022.
2.解新星,侯应龙.窦性心动过速[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013, 27(01): 71-73
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