医疗与教育的反腐及利益增量改革

医疗反腐如火如荼，网络舆论与官方的反馈都比以往更加冷静。过往一段时间，网络舆论存在诸多民粹情绪，一提反腐，就是要消灭这个消灭那个、喊打喊杀。当前经济压力陡增，连网络舆论都开始反思，医疗反腐会不会让医生失去工作的动力，仅凭医生的基本工资收入，还能不能吸引足够多的优质学生继续投身医疗事业。这是一件好事，说明在关键领域的深度改革问题上，极端观点撕裂在减少，社会共识在增多。

中国的改革开放是以废弃计划经济为始，以承认个人合法追求财富、最终实现共同富裕为前提。共同富裕，首先是要承认追求富裕，而不是相反。当前经济压力有多方面原因：外部而言，主要是再全球化这个国际背景；内部而言，主要是因为地产金融、医疗和教育等领域的固有顽疾仍然存在，长期高度依赖债务驱动，出现不同产业、不同领域周期压力的叠加。无论内部还是外部，都是因为过往深度全球化导致的国与国之间、以及一国内部之间的财富分配不公引发的贫富差距问题，这不只是某几个国家的问题，而是人类社会的时代命题。

现实的看，外需的大幅减退和内部民众可支配收入偏低，加之住宅、医疗和教育刚需支出，导致今天民众消费能力不足，无法承担起短期通过扩大内需全面提振经济的目标。内外需求的减退，地方财政压力导致的基层动作变形、对法治的不尊重，进一步引发投资者的不信任，抑制了各地民间投资意愿。要打破当前僵局，最好的办法不是面面俱到地铺改革的摊子，而是找到一个全社会聚焦的领域，深耕其中，以局部的成功，恢复全社会对改革能力的信心。

在过往而言，地产、医疗和教育问题是民众承受经济压力大小的问题；在今天而言，已经变成影响内需提振、进而影响关键大局的问题。所以为什么要有金融、医疗等领域的反腐，目标至少包括：一是行业利益让渡，部分行业前期的高速扩张存在外部效应，导致民众生活成本过高，进而影响民众可支配收入提升，这方面的反腐可以给民众减负；二是通过反腐重塑行业内部利益分配，给行业内的年轻人以希望。

但应然不等于实然，知道不等于做到，魔鬼往往在细节之中，细节往往才是利益纠葛所在。

地产、医疗和教育一直是三个全社会最为关心的领域，分而论之。

一、地产领域

从行业而言，地产压力正是最为严峻的时期。需求旺盛的区域，价格仍然很高，供需存在结构性矛盾。不保价格，担心资产价格全面缩水，引发金融风险。但保价格，从社融数据看，以当前经济形势和预期，民众确实消费不起。民众的消费欲望仍然强烈，上半年作者已经前往过十几个城市，所到之处人流量都很大，从服务业消费数据也能得到相互印证的结论，所以并不存在民众消费意愿整体衰退的问题。

地产交易量低迷的根本原因在于“涨价去库”后六个钱包已经将居民侧负债推至极限，部分区域不要说以当前价格，就是打个六折七折，大概率还是消费不起。就此而言，作者提出的方案是以类似新加坡“组屋”模式，推动房地产行业继续“转”起来，核心是让渡地产金融利益去满足年轻人的住房需求。（《消费能力去哪里了》）也有专家认为，可以先消化存量房，以长租房为依托，去解决眼前的需求，这也是很好的方案。

过去几年，地产企业在人口衰退区疯狂扩张，很多区域其实是不可能有消费能力去承接的，不要说消费能力没有，就是连足够的消费者都没有。今日果，实是昨日因。没有一个产业或资产是会永远涨的，经济周期就是经济规律，是任何人都不可能改变的。

地产债务问题的消化不是一个短期问题，它对经济的快速反弹构成了抑制。但反过来思考，过去十几年的极速城市化本来也有代价，能量总是守恒的，人口趋势确定的前提下，前面快，后面就必然要慢。过往是以高增速为指标，利用良好的国际环境，在发展中解决问题。今后高增速受限，就要接受更加触及深层次的改革，才能重获发展的动力。

由于中国尚未实行资本放开，尽管当前债务重压，但其实仍然有诸多转圜余地，这也是行业共识。倒逼放水的路是不可能走得通的，这不是政策是否出台的问题，而是房地产供需关系已经彻底逆转所致。认可周期、尊重代谢、经历风浪、承受起落，这才是比较成熟的市场经济心态。如果没有这个心态，无论身处何方，结局很可能都是一样。

二、医疗领域

比之地产、教育，医疗恰是民众相对满意的领域。曾经的看病贵、看病难的问题，在近十几年医疗发展和改革中，都得到了相当程度的改善。医药、医疗器械的集采，也大幅降低了民众的就医成本和医保负担。不但普通民众的感受变得越来越好，就是身处一线的精英们，也会经常比较海外与本土医疗的差异，从个体就医而言，很少有认为本土医疗水平、条件和费用开支要逊于海外的。所以对医疗反腐，网络舆论的感受也很真实，既然当前是令人相对满意的，千万不要反腐之后变得不如当前。这种担心不无道理。如果反腐令医院许多高水平的专业医生离开岗位，短时间内谁能替代他们？如果反腐之后医生的收入仅仅是此前的基本工资水平，会不会导致他们收入下降太多，进而躺平？

之所以出现上述疑问，是因为民众已经普遍认可优秀的医务人员本就应当享有较高收入水平。民众也知道，在公立医疗体系主导下，医务人员的基本收入来自财政支出，而仅靠财政支出显然不可能将医务人员收入维持在 社会较高水平。于是“以药养医”、“以医疗机械养医”这种先行解决就医需求的“折衷”方案才在相当长时期内被各方容忍。民众关心的是医疗质量和价格，官方关心的是医保体系是否能够覆盖老龄化下日益膨胀的支出，因此“降成本”就成为必然的选项。但仅仅是降成本的话，对医务人员的激励就会不足，医疗质量就会下降，医疗改革的目标也会难以实现。

有舆论认为，反腐总是带来行业震动和行业收入收缩，还不如不反。这种观点也不对。正如当前医疗反腐也得到许多年轻医务工作者的支持，医疗腐败跟其他腐败一样，腐败的大头其实是头部，国家卫健委在公开反馈中尤其提到了当前反腐要针对的是“关键少数”。头部腐败造成了大量无意义的额外支出，并未使大多数医务人员受益，而管理者腐败最终导致的是整个人才选拔体系的混乱，管理者腐败通常会导致举亲而弃贤。因此，任何严肃研究，都从来不会为腐败张目。但行业贪腐总是有原因的，反腐的目标除了是要肃清贪腐行为外，更重要的是在这个过程中能够清晰的勾勒出为什么会出现行业贪腐问题。反腐只应是第一步，更重要的应当是反腐之后的制度化，这就是当前全社会都在呼吁的法治化问题。

法治化并非简单订立规则然后要求严格执行。法治并不同于法制，法制偏重的是制度的制定，封建时期的律令制也可以视为法制；而法治则意味着立法、执法与守法者要同时受法律约束，要在同一立法规则下去形成一套能够长期遵守的规则，规则制定前一定要有各方利益的声张与博弈，最终形成的规则不但运动员要受其约束，裁判员也要受其约束；运动员违反法，要承受违法的后果，裁判员违法，也应当承受违法的后果。

今天全社会都在谈论法治问题、预期问题，并非只想“打击违法者”，而在于想更深入的讨论，究竟是什么样的原因导致了诸多违法事件的产生，背后的制度设计是否存在问题，是否需要修正相关制度。没有一个正常人希望自己长期处于可能违法的状态才能获得本该获得的正当利益，对优秀的人才而言，更是如此。

因此，没有一个拥有医者初心的医务人员希望自己的收入是建立在各种灰色收入基础之上，因为可以被社会容忍的时候，这部分收入看似理所当然，但一旦不被容忍，不但需要“退赃”，甚至还可能坐牢。如果这种情况具有普遍性，显然就是制度设计需要调整，而不仅仅是有数不清的行业腐败分子这么简单。

民众支持反腐，但也开始日益理解，仅有反腐而不触及制度设计很难改变现状，甚至还可能产生负面作用。如果仅仅是反腐而没有制度设计的调整，那很可能是反得了一时，然后又反弹。

制度设计的关键在于首先要承认个体利益追求，承认民众认可的共同富裕追求，承认改革开放之所以受到普遍拥护，是因为中国的改革开放自其初始就是塑造一个又一个“激励机制”，进而释放了民众的积极性和整个社会的活力。

以医疗反腐为例，当前相当多数医务人员的收入构成已经是基本工资加以药养医的灰色收入，这个事实是讨论一切的前提。如果仅仅是通过反腐去掉“以药养医”的灰色收入，那事实上对医务人员就是直接降薪，而下降幅度也会很大。如果医疗反腐仅及于此，虽然可能从医保支出的角度有所收获，但显而易见的是会让众多医务人员失去曾经尚且满意的薪酬，甚至对许多年轻医务人员而言，他们本就没有享受到多少灰色收入，对他们未来收入预期的打击就更大。如果整体来讲就是取缔，那实际效果就是大幅度的全行业降薪，这其实就否定了医务人员当前的社会价值，最终是负向激励。

有人讲，腐败就是腐败，收入低是你早就知道的；也有人讲，你是医生，不应追求利益，就应当努力奉献。这种风凉话脱离实际，对解决实际问题起不到任何作用，也不是官方认可的。作者认为，医疗反腐已然开始，但它的作用不应仅及于医疗行业本身，而是应当在这个全社会关心的具体领域，尽快探索出一条比较成功的“认可正当利益、形成激励机制”的道路，以具体行业的深度改革，重塑全社会对法治和预期的信心。作者认为，比起房地产行业的沉苛和债务问题，比起教培的诸多争议，正因为医疗行业在当前是民众普遍比较认可的领域，相关改革的难度其实要更小，更容易凝聚共识，更能起到示范效果。

作者认为，在医疗反腐的同时，应当进行利益增量改革。也即，要在反腐的过程中厘清过往医疗行业薪酬体系构成的缺陷，要认可长期“以药养医”模式下已经形成的大部分医务人员的收入标准具有社会合理性。既然财政支出不可能覆盖这部分收入，过往基于财政支出的薪酬标准又远离今天的现实，那问题的关键就在如何进行制度设计，使反腐之后大部分医务人员的薪酬能够至少维持在当前的状态，甚至通过合理的调节，使基层收入能够有所提高。说到底，关键是谁来出这个钱的问题。在“以药养医”的状态下，医务人员的收入其实是以医药和医疗器械企业以营销成本支出来进行补贴的，也就是，这部分钱本来是有出处的。但问题在于，曾经的企业补贴支出模式是一种非法形式，并且，由于存在贪腐头部的问题，许多企业支出只是落到极少数医院管理者手中。如果，这部分原本医药和医疗器械企业有能力并且也有意愿的支出能够合法化的转化为医务人员的收入构成部分，那么关键问题就迎刃而解。

这并非没有先例。财富分配调整在历史上反复出现，可以动用的手段包括新增特殊税项，或设特定专项基金等。相较而言，考虑到地方财政支出事项众多，而医疗收支在当前已经存在一个具有一定合理性的但尚不合法的模式，在省级层面形成专款专用的制度最有利于上述目标的实现。当然这只是来源的问题，仍有很多细节需要各方讨论和博弈，例如，在灰色收入模式下，企业的支出与收益直接挂钩，而变成法定支出后，如何令企业的积极性能够保留。这需要制度设计时能够认真聆听和考虑各方的诉求，更具体的，就是各方都要算好账。总体上，如果能够抑制医院的管理者腐败这个大头，那企业的相应支出也会有相当下降，转嫁给医保体系的成本也会降低。此种利益增量改革应当与反腐同步进行，也将因此获得最大的人心。

三、教育领域

教培问题的处置、双减政策的颁布与实施，在过去两年造成诸多争议。作者深度介入此轮教育改革，比较全面的了解来龙去脉和各方诉求。教育问题与医疗问题具有相似的方面，也存在本质不同。

教育的初心是育人，优秀的教育应当是能够让不同水平的学生都各得其所，各放异彩。但从家长诉求而言，更希望学生的成绩更好，以通过高考进入优质高校，今后获得好的工作。由于前期人口高度集中于一二线城市，当前正处于学籍人口高峰期，并将持续十年左右时间，高考选拔压力逐级传导至中考甚至小升初。

在此轮教改过程中，部分教育学者存有良善初心，但相应的也把政策建议理想化。作者在2017年之后指出教培存在巨大问题的前提是认可高考这根指挥棒，因为教育公平才是凝聚共识的前提。作者认为教培问题并非根本，根本在于中高考选拔是客观存在的。只要有选拔，就有竞争，在学籍人口高峰期，这些选拔当然会变得异常激烈。正因为这些前提，家长、学生对应试的需求是客观存在的，是不能否认的。

问题的关键在于，曾经的教育与应试培训主要是在公立学校校内完成的，只有少数成绩较差的学生需要外出寻求培训。但从今天来看，校内也在教育，但应试培训却大规模存在于校外。这导致学生不堪重负。这种学业压力导致了学生心理层面的扭曲，从教育心理研究来看，早在2015年，中国青少年的抑郁检出率已经高达29%，当前形势更加严峻。许多仍具初心的教育家，因此支持限制校外教培，这也是双减政策针对教培的初始原因。但非常可惜的是，教育心理学的研究并未形成社会面的讨论，大多数初为人父人母的家长，并不知道当前学生心理负担之重，也不知道当前残酷的学业竞争对一代学生带来的心理扭曲影响。这些效果将在十年之后逐渐显现，对无关者，可能仅是一组数字，但对一个具体家庭而言，则意味一生。

更加严重的问题在于教育界内部，尤其是部分头部公立学校已经丧失教育初心，无视教育心理研究结论，无视一代学生已经普遍存在的心理问题，不是在高考阶段，而是在中考之前，甚至是在小升初阶段就开始疯狂掐尖。过早的大规模掐尖根本不是教育，而是遴选，是KPI导向，是不遵从教育规律的行为，有损一代学生的身心健康。高考追求的是高考985率、一本率，中考追求的是重点率，小学与初中的衔接本是义务制教育，给出少量选拔名额本是可以理解的。但现实却是，规则上禁止小升初选拔，实际上部分优质初中却借道教培机构设置考点、坑班，违规点招，乃至在教委禁止分班之后，仍然在初中入学前设置分班考试，或者以教改名义，通过月考、季考不断对学生进行筛选，将高分学生集中到几个班级，对低分段学生在中考前再进行劝退至中专或职高（以此不影响中考升级率）。这种不以教育为初心，只追求选拔结果，毫无透明规则，或者明明就是违反现行规则的行为竟然在双减政策施行将近两周年时仍然大行其道，家长怒不敢言，只能参与其中，这也是双减政策被诟病的最主要原因。

家长并不否认高考甚至中考的选拔，家长的普遍质疑在于，为何会存在小升初阶段没有任何公开规则、甚至是违反现行规则的选拔？为何这些违规选拔的考试内容完全超出校内教学标准，必须去校外培训才能获得？为何曾经的奥数竞赛只是有兴趣的学生参与，而今天却成为小升初违规选拔几乎唯一的标准？为何曾经基于兴趣的奥数竞赛报名费只需要几十元或者至多几百元，而当前并不存在于国家教育部竞赛白名单中的“野生”竞赛竟然要通过“奥数研学营”的形式收取一个学生每次高达6000元的费用？为什么这种违规竞赛的结果仍然号称可以帮助学生顺利被部分初中点招？为什么许多教培机构都有各家初中的分班考试历年试题？既然分班是被现行规则禁止的，那为何部分学校还在分班，而分班考的试题又严重超纲呢？为什么家长不能从公开途径取得这些试题，只能从教培机构那里获得呢？如果号称全中国教育资源最丰富的北京市某区的几所优质中学都还在继续这样的潜规则游戏，请问其他地区的公立学校是否也可以参照执行呢？那双减政策能不被所有家长质疑吗？如果大家知道参与这样的选拔连培训带各种考试，整体投入普遍都要达到5-10万元，并且还要耗费学生各个假期，请问还谈什么内需与消费呢？

如果没有参与这些公立学校的选拔需求，还有几个家庭会主动选择以刷题为主要内容的高价教培呢？

正如作者所言，医疗与教育领域存在相似性，因为这两个领域在中国都是公立体系，其员工收入主要来源于财政支出。因此要获得额外的收入，似乎只能来源于外部。医疗的外部是医药企业和医疗器械企业，那公立学校的外部是什么呢？双减最大的问题不在教培，仍然在公立学校本身。

如果说，医疗体系的外部收入尚可被民众所理解，因为医生受到激励后尚且以救死扶伤为己任，那公立学校外部庞大的、因潜规则选拔不得不依赖的教培体系，除了导致家长敢怒不敢言以外，能够得到什么理解呢？毕竟，今天的中年人坐在一起讨论的时候，都会承认我们的医疗水平和质量比之三四十年前已经有了长足的进步，但他们坐在一起讨论中小学教育的时候，却都在讲今不如昔，都是各种哀叹，毕竟，哪个在一二线生活的家长在三四十年前没有上过中小学呢，没有碰到过好老师呢？这就是作者所谓，教育与医疗有相似性，但本质上它们仍然是不同的。

今天所谓优质的中小学，应当向家长传播正确的教育理念，普及家长普遍不具备的教育心理学知识，以学生的身心健康而不仅仅是升学率为第一追求。从国家层面而言，未来并不需要通过疯狂刷题而遴选出的做题高手，长期以来国际奥赛金奖就被大陆华人垄断，但我们的科技实力达到巅峰了吗？未来需要大量仍然保有创造力的人才，这不是靠刷题或者“一将功成万骨枯”式的选拔能够产生的。如果教育再不恢复正常，那未来清北毕业生去选调、去考公的比例将越来越高。

在家长而言，认可中考、高考这样公开公正的选拔，甚至能够理解小升初阶段设置个别的少年班，但规则必须透明，标准必须公开，违规者必须担责。规则不一定是一成不变的，可以随着研究进行调整，但一定不能是黑箱操作。家长们没有任何理由支持、赞成任何违反规则的、偷鸡摸狗式的选拔。如果我们的基础教育，在小学阶段就开始培养优秀的学生如何通过违规获得最大利益，请问法治的预期怎么可能实现呢，国家的未来又在哪里呢？

教育领域跟医疗领域一样，也存在如何激励优秀教育者的问题。但相比较而言，恐怕还没有到需要普遍激励那一步。毕竟，当前畸形的潜规则选拔体系，不可能是基于教育者的良善初心而出现的。作者相信，与医疗行业类似，教育反腐应该也是不可或缺的首要一环。

以上。