图文并茂：超声引导肌间沟入路臂丛神经阻滞

健康

2022-08-05 12:08

（1）适应证：肩关节和肱骨近端的手术。

（2）禁忌证：

①常见外周神经阻滞禁忌证（例如未获知情同意、注射部位感染、局麻药过敏）。

②术前合并阻塞性或限制性肺部疾病，不能耐受单侧膈神经阻滞后半侧膈肌麻痹引起肺功能减少30%的患者。这类患者通常合并严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）, 需要术前在家进行氧疗。

【临床要点】凝血疾病不再是超声引导下臂丛神经阻滞的绝对禁忌证。但为了确保安全，推荐选择易于及时发现血肿方便压迫止血的入路（例如肌间沟入路或腋入路）。

有多种方法能预防肌间沟入路造成的单侧膈肌麻痹，例如：在近端用手指加压（减少局麻药向头侧扩散），采用低容量的药物（5ml），尽量在远离中斜角肌处注射局麻药。目前，还没有一种方法能够完全避免膈神经阻滞的发生。

（3）单次注射技术：患者处于仰卧位或半坐位，头转向对侧。通常采用超声追踪法（从锁骨上四开始）。

首先在锁骨上区域定位锁骨下动脉，在动脉外上侧寻找臂丛神经（干、束的神经丛），沿环状软骨方向向头侧移动探头追踪臂丛神经，直到臂丛神经在超声屏幕中显示为一列低回声结节（根和干）（图8-3和图8-4）。

局麻药皮下浸润后，超声引导下采用平面内技术，用5cm短斜面神经阻滞针由外向内穿刺。阻滞目标为第一、二个低回声结节之间。另一种方法是：操作者在中斜角肌和臂丛神经之间将局麻药注射于神经束膜周围。

在神经束膜之外注射虽不影响阻滞成功率，但作用时间会略有缩短。通常使用10 ~ 20ml局麻药。

【临床要点】操作者应该避免在第二、三个低回声结节之间注射局麻药。通常后者并不是臂丛中下干或C6/C7神经根，而是C6神经根的两个分支，在该位置注射局麻药可能会造成神经内注射，引起神经损伤或造成局麻药沿神经轴方向扩散。

（4）连续阻滞技术：连续肌间沟阻滞与单次注射的超声目标一致，全程在超声引导下置入外周神经导管。操作者通过阻滞针置入导管时，需要助手协助固定探头。在超声下注射1 ~ 2ml局麻药、生理盐水或空气帮助确定导管尖端位置。关于外周神经导管的内容详见《实用区域麻醉与急性疼痛学》第2章。

【临床要点】留置外周神经导管的长度仍然存在争议。一方面，置管长度较短（1cm）时，位于神经旁的导管尖端几乎与阻滞针完全相同，但是容易引起导管移位。另一方面，置管长度较长（4~ 5cm）时，可通过导管的缠绕作用在神经旁锚定，保证导管位置稳定，但是，置管长度过长增加了导管尖端背离目标区域的风险。无论留置导管长度多少，最后均需通过超声确认导管尖端的最终位置，使导管尖端处于神经旁。

本文主要内容来自于《实用区域麻醉与急性疼痛学》。