“医生，我去社康和医院看了好多次了，安眠药也试了好多种了，没有一个对我有效，为什么啊？”一位门诊患者问我。
我问他都用了哪些安眠药。他拿出手机，把屏幕对着我，给我看他相册里那些药盒和药瓶的照片。在他一张一张地往后划的过程中，我内心的震惊程度也越来越大。他几乎把中国大陆地区内能买到的有催眠作用的药物都尝试了个遍。有艾司唑仑，艾司佐匹克隆，唑吡坦，曲唑酮这些处方药，还试过含有苯海拉明的感冒药，褪黑素的品牌也换了3种。至于名字和“仙丹”那样好听的中成药就更多了。“你这是以身试药啊？”我边看边说，“在所有的药物里面，你觉得哪种帮助最大？”“艾司唑仑，”他毫不犹豫地回答，“但是，睡眠时间也没增加多少，比不吃要强一点。”他侧了一下头，想了一下，说：“吃药后也就能多睡1个小时左右吧。”艾司唑仑也叫舒乐安定，是被FDA批准用来治疗失眠的苯二氮卓受体激动剂(BZRAs)之一。在镇静安眠药大家族中，也算是“明星”成员了。有研究团队对这类安眠药的效果和安全性做过“系统评价（meta-analysis ）”，结果是：在常规安全剂量下，入睡所需时间缩短大概10分钟，总睡眠时间增加约30至60分钟。也就是说，我面前的这位患者，其实已经实现了这个药物所能达到的最大效果了。为了验证我的想法，我问他，你原本希望从安眠药中得到多大程度的改善呢。他说，我以为只要一吃药，就可以马上睡着，然后一觉到天亮！这种“以为”其实也是很多人期望的理想睡眠，然而，很多饱受失眠困扰的朋友不知道的是，恰恰是这种期望让他们比别人更容易陷入失眠的泥潭，也正是这种期望，让他们更容易对安眠药产生依赖。我在多个场合反复说，“一躺下就能马上入睡”这个目标既不现实，也不合理。之所以说不现实，是因为我们终究是凡人，有个体差异，有喜怒哀乐，有疾病痛苦，有衰老虚弱，所有这些因素都会影响我们的入睡速度。说不合理，是因为在睡眠医学中，“秒睡”其实更多地意味着“嗜睡”，这背后可能存在着各种各样的睡眠问题。从人群上看，每10个“秒睡”的人中，大概有3个人是正常的入睡快，另外7个人都需要接受进一步的医学评估。所以，下次如果你看到有商家宣传自己的产品可以让你“秒睡”的时候，你就会瞬间明白，他们其实也对睡眠有着某种误会；或者说，他们也希望大家继续保留这种误会。“看来，你高估了安眠药的力量。”然后，我告诉他上面的这些数据，跟他解释安眠药效果的局限性。他听后，露出一副难以置信同时又带点失望的表情。然后很沮丧地说：“连安眠药都这样了，那我该怎么办？”“最好的办法，就是回到最初，重新分析睡眠问题背后的原因。”我拿出一张A4纸，准备边问病史边记录重要的线索。这个时候，他似乎仍然心有不甘：“可是，我以前入睡都是非常快的啊，是最近这1年才变得睡不着，醒的又早。”一圈分析下来，我发现，他这一年正在经历一个非常痛苦的恶性循环。5年前，他因为业务的需要，开始频繁应酬各种酒局。慢慢的，身材从之前的苗条变得“肚子大脖子粗”。加上晚上有喝酒，那个时候他开始出现睡觉时打鼾。打鼾越来越响，人越来越累，而入睡速度也越来越快。用他自己的话说就是，“那个时候，真的是一沾枕头就能睡着。”当“打鼾+秒睡+疲惫”出现在同一个人身上的时候，我就需要怀疑他是否存在一个特殊的睡眠障碍——阻塞性睡眠呼吸暂停。打鼾意味着气道狭窄，严重的狭窄会让呼吸气流受限，严重的受限就会出现睡眠呼吸暂停，甚至缺氧。这就好比，人在睡觉时，有人反复掐住他的脖子。因此，“阻塞性睡眠呼吸暂停”会在不同程度上干扰一个人的睡眠质量，同时影响白天的精神状态。症状包括：晚上夜尿多，早上头晕头痛，容易犯困，注意力下降，记忆力下降，脾气暴躁容易发飙等等。起初，虽然赵刚白天的状态没那么好，但他本人并不觉得这是一个严重的问题。“我只是想，可能是因为这段时间工作太忙，压力太大。”“之前其实还能顶得住，最难过的是疫情那几年。”他说到这里的时候，语速开始变快，肢体动作也开始变多，“接不到订单，拿不到回款，工资发不出……”也就是从那个时候开始，他的睡眠从“秒睡”变成“翻来覆去”，睡不沉，早醒，醒来后继续翻来覆去。“睡不着实在太难受了，这个时候我去看医生，从此开始尝试吃各种安眠药。”“有医生评估过抑郁这方面吗？”每一个失眠，尤其是伴有早醒的失眠，都需要评估是否伴随有抑郁。如果合并有抑郁，那么治疗方案就不能只盯着“晚上睡觉”，还要同步管理抑郁情绪。而对赵刚来说，他还多了一个抑郁的危险因素——如果他有阻塞性睡眠呼吸暂停的话。通俗地说，严重打鼾的人，更容易出现“情绪低落”或“兴趣减退”——抑郁的2大核心症状。很遗憾，没有人评估过他的抑郁。而根据他的描述，他在那段时间已经陷入深深的抑郁阴霾之中。“我站在阳台，有时候会想，跳下去就一了百了了。”我打开手机平台，发给他一张抑郁筛查量表，想看看他现在的大致状态。“哎呀，你这些问题真是，怎么说，好像是为我量身定做的一样，”他边填边说，“现在好一些了，那个时候更难受。”
赵刚的情况基本清楚了：工作应酬，导致体重增加，加上夜间饮酒，继而出现打鼾，很可能有阻塞性睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停+天灾人祸，诱发严重的抑郁状态。关键问题是，不管是抑郁，还是阻塞性睡眠呼吸暂停，单单使用安眠药都不会起到很好的效果，有时反而会让问题变得更严重，因为部分安眠药会加重气道狭窄。也就是说，赵刚之所以用了那么多的安眠药都不管用，一方面是因为对安眠药有错误的期待，另外一方面，是因为更重要的问题从未得到识别和管理。对他来说，接下来需要做的，不是只用安眠药，而是同步管理打鼾和抑郁。门诊结束，我起身送他到走廊。看着他微驼的背影，我想起刚刚过去的那几年的疯狂，想起了白色，想起了红色、黄色和绿色。每次想到这些“颜色”竟可以那样轻松轻松地就把无数人困在自己用贷款买下的格子里，我都会感到一阵从头到脚的寒意。
参考文献：
1 Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen Intern Med 2007; 22:1335.
2 Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000; 162:225.
