2个差点误诊的病例，别再和强直混淆了！

2023-09-26 11:09

别总把腰背痛和强直性脊柱炎划等号

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性的，以腰背痛、骶髂关节炎为特征，同时有外周关节、肌腱附着点受累为特点的自身免疫性疾病，是脊柱关节炎（SpA）这类疾病中的经典代表。AS有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关。AS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力。

该病具有患病率高、病程长、致残率高等特点，不仅侵犯骶髂关节、脊柱等中轴关节及外周关节，而且可累及多种组织和器官。因其发病机制迄今未明，尚无根治办法。疾病与残疾不仅给患者本人带来身心痛苦，也给其家庭和社会带来沉重的经济和社会负担。早期诊断对于AS患者而言非常重要，今天，就让我们走进两则AS临床误诊病例，更深入地了解AS~

牢记诊断标准，助力你练就“火眼金睛”

想要在众多疾病中清楚地辨别AS，首先需要了解AS是如何诊断的。目前临床上应用较多的仍然是1984年纽约标准，即：

下腰痛：至少持续3个月，活动后减轻，休息后不缓解；
腰椎活动受限；
扩胸度减少；
双侧骶髂关节炎2~4级，单侧3~4级（X线）

肯定AS：骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项。

但该标准特异性强而敏感性差（AS患者在疾病早期可能只出现腰背痛的症状，并没有放射学的改变），因此，没有出现放射学改变的患者可能无法得到及时的诊治，导致患者从出现症状到确诊会延误5~10年的时间。此后又陆续有新的诊断标准，但由于其灵敏性和特异性不够，并没有在临床上得到广泛的应用。

2009年ASAS提出新的中轴型脊柱关节炎分类标准，重视对SpA的早期分类诊断，包含AS在内的中轴型SpA是一类疾病的归类，并不是某种单一疾病的确定诊断。该标准适用于45岁以下，腰背痛≥3个月的患者。

图1：2009年ASAS提出的中轴型脊柱关节炎分类标准

其中，AS最有特征的表现为炎性腰背痛、骶髂关节炎、脊柱强直。其他表现还有以下这些：

附着点炎；
眼部受累：结膜炎、葡萄膜炎；
外周关节炎；
前胸壁炎症：胸骨柄关节、胸锁关节、肋胸关节炎；
晨僵：晨起醒后腰背部僵硬不适，活动后可缓解，持续时间与病情轻重相关，轻者数分钟可缓解，重者长达数小时或全天；
交替性臀区疼痛；
足跟痛。

误诊病例1——炎性背痛就是AS？

病例简介

青年女性，31岁，因“腰骶部疼痛7月”入院。

主要表现为骶髂部疼痛，无晨僵，活动后无减轻，曾就诊于当地多家医院，行按摩等治疗，上述症状无好转。自服非甾体抗炎药，症状稍减轻。既往反复盆腔炎、盆腔积液病史。

查体：神清语利，全身无皮疹及浅表淋巴结肿大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，右下腹轻压痛及反跳痛。腰1骶1椎骨压痛明显，双侧“4”字试验阳性。指地距3cm，枕墙距0cm，schober试验阴性。

实验室检查：血沉27mm/h，C反应蛋白20.7mg/L，HLA-B27阴性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4，类风湿因子，抗链“O”，自身抗体检验、抗核抗体（ANA）2项，抗角蛋白抗体，抗磷脂抗体均阴性。

尿常规：尿比重（SG）1.012，尿细菌培养阳性。血常规、大便常规、血生化未见明显异常。

超声：脂肪肝，胆、胰、脾、双肾未见明显异常；子宫、卵巢及双附件未见明显异常。

髋关节MRI平扫未见明显异常，腰椎MRI示：腰5骶1椎间盘膨出。

全身骨扫描：

1、锥体、四肢关节区骨盐代谢欠均匀，轻度增浓，建议结合临床并随访；2、全身余诸骨盐代谢未见明显异常。

骶髂关节CT示：骶髂关节近关节区域硬化，关节边缘清晰，无关节间隙变窄。

图2：患者骶髂关节CT

患者的炎性指标升高，并且有持续的腰骶部疼痛，确实很有迷惑性，让人禁不住和AS联系起来。但CT结果一出来，瞬间就可以把AS排除了。这是为啥？这就得来了解AS患者骶髂关节的CT表现了！

表1：AS患者骶髂关节CT表现分级

这样一看，该名患者的CT关节边缘清晰，无关节间隙变窄，显然并不符合AS特征性的骶髂关节改变。最终，患者被诊断为致密性骨炎，在接受塞来昔布、局部理疗等治疗后得到明显缓解。

小贴士：

致密性骨炎是一种原因不明，妊娠生产后女性易患的良性下腰痛。有学者考虑与妊娠子宫压迫腹主动脉引起髂骨下部缺血相关。

特点：放射学主要表现靠近骶髂关节面的髂骨耳状部骨质密度增高，呈均匀、浓白、边缘清晰三角形的骨质致密带，骶髂关节间隙清晰整齐，无骨质破坏。血沉等炎性指标多数情况下不升高，骨显像正常。多数学者认为致密性骨炎是非炎症性改变。

误诊病例2——这种“老年病”也来碰瓷AS？

病例简介

男，62岁，主因“腰背部疼痛1月”就诊。

1月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，晨起明显，活动后减轻，外院行腰椎X线检查示腰2-3锥体右侧肥大骨桥形成，考虑AS，建议风湿科就诊。

实验室检查：血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白正常。尿常规正常。

骶髂关节CT检查未见明显异常。

胸椎X线检查：多个胸椎只有右侧缘肥大骨赘骨桥形成。

图3：侧位X线

图4：正位X线

相对而言，这个病例倒是比前者“实诚”很多，虽然患者有腰背部疼痛的症状，但是检查结果既没有炎性指标的升高，骶髂关节也无明显异常，唯一特别的是患者胸椎的X线改变。

练一练

但诊断其实也没那么难，从患者的侧位X线可以看出其并不是AS特征性的骨桥形成（即接近垂直状态），正位X线中也可以看出其并非是对称性的竹节样改变，该名患者的多个胸椎只有右侧缘肥大骨赘骨桥形成。

小伙伴们，你们能判断出该位患者究竟是何种诊断吗？

小提示：

这是一种由软组织尤其是肌腱和肌腱附着点钙化及骨化形成的疾病。特征性病变就是前纵韧带的钙化和骨化，最常见于胸椎，在胸椎侧位片类似于AS的竹节样改变，与AS鉴别困难。但本病骨赘增生一般较粗大，多见于胸椎右侧，左侧少见，为其特征性表现。

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责任编辑：芋子

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来源: qq

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