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南加州医院用药错误 导致患者面临风险

南加州医院用药错误 导致患者面临风险

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加州监管机构指责南加州有两家医院用药错误,导致患者面临健康风险,其中一名老年患者在重复服用血液稀释剂后出现脑出血。《洛杉矶时报》报道,加州卫生部门调查人员指出,西米谷复临安息日会健康中心(Adventist Health Simi Valley)医护人员错误地在两小时内给一名81岁患者服用两剂Lovenox血液稀释剂,可能导致患者在3月死亡前出现脑出血。

州调查人员确定,用药错误代表出现系统范围内故障,可能导致死亡,患者死亡是发生在脑出血18小时之后。他们发现,院方未能确保患者免受用药错误的影响,错误做法造成立即危险,迫使患者面临严重伤害。
西米谷复临安息日会健康中心则在一份声明中表示,医院在向监管机构通报用药错误后,州机构已进行审查,发现到的问题也立即解决。
州卫生官员发现,该医院没有正确遵守医生用药指令,不仅对死亡的81岁患者,还对另一名接受静脉注射药物患者的血压产生不利健康影响。在第一起案例中,两剂血液稀释剂得到两家药房的验证,但两家药房在使用后却从未相互确认过。
尽管护理师坦言,通常会就药物治疗进行沟通,但其中一位护理师似乎不知道患者已接受过较早的剂量。况且两次药物剂量均不正确。研究人员发现,剂量应该要根据患者肾功能来减少,而不是像过去般将剂量四舍五入。
医院也未能确保口服药物有效期限正确,在给予患者前须经过药剂师检查。加州调查结果显示,失误有可能会使患者陷入无效、准备不正确或过时药物风险。另外,该医院几名患者在使用镇静和缓解气喘等药物时没有适当管理或记录,尽管有更好、更安全的替代品,但院方仍将非常旧的药物保留在其替患者提供的药物清单中。
除此之外,加州调查人员还发现北岭医院医疗中心(Northridge Hospital Medical Center)做法有缺陷,一名患者在2月住院期间服用错误药物后不得不进行心肺复苏。
加州卫生署发现,该名手术后正从麻醉中恢复的患者服用的是降血压药物,而非纳洛酮,医院也未能依照要求,在麻醉期间每五分钟对病人进行一次评估。调查结果显示,调查人员发现护理人员未能定期检查急救车,以确保患者可随时获得所需药品。
目前上述两间医院均处于立即危险的境地。北岭医院医疗中心属于尊严健康系统的一部分,其在一份声明中强调已彻底审查,并与医务人员、患者护理人员及卫生署密切合作,以确保类似事件不再发生。
两项州审查均由联邦机构医疗保险和医疗补助服务中心授权,以确定院方是否遵循参与医疗保险等联邦计划等特定规则。该机构尚未就医院是否面临罚款而发表评论。洛杉矶讯


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