半天限6个号，挂号免费，一家医院的新实践
“在当前住院医师规范化培训中，门诊教学仍落实不够。门诊教学多为跟随上级医师出诊，为被动和辅助式的跟诊，并非规范的门诊教学。”
门诊挂号费全免，由参加儿科住院医师规培的年轻医生出诊，背后是高年资专家坐镇把关，经过近半年的试运行，9月22日，浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称“浙大儿院”）教学门诊正式开诊。
一上午6个号，每位患者的沟通时间至少保持在半小时，浙大儿院门诊部主任、儿内科主任王颖硕主任医师告诉“医学界”，医院目前已开通了儿内科各个细分亚专科、超声科的教学门诊，号源每次都“秒光”，儿外科教学门诊也将于近日开通。
谈及开设教学门诊的原因，王颖硕解释，长期以来，住院医师规范化培养体系更重视病房教学，相对忽略对年轻医生出门诊的指导。“我们需要提高年轻医生和病人沟通的能力，让他们以第一责任人的身份参与接诊到开具处方的全流程。不再像过去那样，仅仅是跟在带教老师旁边看着。”
图说：教学门诊现场， 浙江大学医学院附属儿童医院供图
住院医出诊，专家把关
在教学门诊，王颖硕发现了年轻住院医师的不少“问题”。
“他们时常会过分关注症状本身，而忽略了‘人’的概念。比如患儿感冒，就诊时气急，有些住院医师就觉得一定是肺部感染，立刻出具肺炎相关的各项检查。没考虑到有些孩子是因为发热，或者就诊前刚在外面玩闹等情况都可能导致类似情况。”
抗生素的使用评估也容易出现疏漏。
儿童和成人的白细胞计数、中性粒细胞比例的判断标准有差异，“某些疾病需要使用长期激素治疗的，或呕吐等应激状况的患儿，白细胞也会显著升高，但不一定需要抗菌治疗。”王颖硕表示，营养、发育情况、生活习惯和既往病史，都可能和临床表现相关，“教科书里有，但直面临床实践时，年轻医生很容易忽略。”
每次出诊时，王颖硕需要坐在住院医师边上，详细评估每一处细节。一旦发现诊断准确性或处方医嘱存在问题，会第一时间进行指正。而如果只是在患者沟通、病历书写等方面存在不足，他则会等患者离开诊室后，再单独和规培生全程复盘。“在病人面前指出住院医生的不足有时并不合适，不但可能会伤及住院医师的自尊，也会影响病人对医生的信任度。”
这些都是为了年轻的住院医能尽快成长，独当一面。浙大儿院将教学门诊定在每周一和周五，专家实行轮班制，由开通专业的科室专家轮流把关。学生的报名则采取开放式，根据各自感兴趣的专科方向提前进行选择。
据王颖硕介绍，在三年的轮转计划中，住院医本就有1到2个月要在门诊。“他们单独出诊时，遇到疑难病例，往往只能给出初步结论，再进一步推荐患者挂专家号。这个过程中，他们看不到高年资医生的思考和处理方式，和自己有什么差别，提高起来比较困难。”
而对于多开了检查，或不必要地使用了抗生素等，由于不会产生“临床危害”，更是难以意识到问题所在。
书籍理论和实践的差异，导致年轻的住院医时常抓不住患者表述的重点，不自信自己的诊断， “原来这只能依靠大量的临床病例去摸索。”王颖硕说，“现在，我们保障学生定期有参与教学门诊的机会，专家一对一指导，让每个环节得到及时的解疑和反馈。”
这对患者来说也是个利好。
“相当于免费挂了专家门诊，从教学门诊试运行至今，相关号源供不应求。”王颖硕表示，儿科专家号源本身稀缺，收费也相对较高。在教学门诊，半天免费开放6个号，每位患者能得到30-40分钟，有充分时间回溯病史，参与医疗决策讨论，了解自身病情并增进对疾病的认识。
“导师在旁边监督，如果有些患者实在病情特殊，斟酌后也会顶替上去，并终止教学过程。”王颖硕说。
病房教学的有效补充
教学门诊，是指专门为教学而设立的门诊，由住院医师在诊室独立完成病史采集和体格检查，经指导医师的审核确认，最终开具门诊处方。
中国医师协会发布的《住院医师规范化培训门诊教学实施指引（2022年版）》明确指出，培训基地或专业基地需逐步建立专门的教学门诊，征得患者同意，同时保障患者充分的就诊时间，在指导医师、住院医师、患者三方协作下达到最佳的门诊教学效果。
全国范围内，北京协和医院是最早开设教学门诊的医院之一，2021年11月，协和医院以口腔科为试点，逐步将教学门诊范围扩展至心内科、消化内科等9个专科。浙江省首个教学门诊则出现在浙江大学医学院附属第二医院，于今年5月率先在内分泌科施行。
此外，海南、四川、甘肃等多省多家医院都在近两年陆续开展了相关的门诊教学活动。
王颖硕介绍，在传统的门诊教学中，住院医师是跟随高年资医生出诊，并在一旁观察学习，“这种形式下学生的参与感会稍弱，且容易被导师‘带着走’，缺乏自主思考、层层剖析病例的机会。”
首都医科大学宣武医院教育处研究人员发布的《教学门诊在住院医师规范化培训中的应用探究 》一文同样指出，在当前住院医师规范化培训中，门诊教学仍落实不够。多数教学活动在病房完成，门诊教学多为跟随上级医师出诊，为被动和辅助式的跟诊，并非规范的门诊教学。
文章称，教学门诊则强调以学员为主体，在患者知情同意下直接面对门诊患者……整个过程指导医师在旁监测及指导，并于诊疗结束后提供反馈，能提供学员更加完整的学习过程，确保学习质量。同时，指导医师也是患者诊治的责任人，把握教学门诊的医疗质量和安全。
“门诊是医生临床工作的重要一环，大量住院患者是通过门诊初筛后接收的，出院后期的随访也要在门诊进行。作为病房教学的补充和衔接，我们希望通过教学门诊，把门诊教学的工作不断完善下去。原来可能只做了一半，现在想尽早把它完整地做好。”王颖硕说。
来源：医学界
责编：王 晓
编辑：赵 静
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