他8年经历6次进腹手术，第7次终于回归正常生活

2023-10-30 16:10

通讯员 | 张婷婷戴希安简文杨

中山六院

8年经历了6次腹盆腔手术，身体损伤大，手术效果不佳，体表有4个出口持续性排出消化液和粪渣，护理困难，平素体面和自信的董先生（化姓）几近崩溃，进食减少，出现重度营养不良……董先生的诊治路，坎坷多舛，满是心酸，但他坚强面对，积极求医，最终在中山六院结直肠外科三区、临床营养与微生态科副主任马腾辉副主任医师这里，抓住了回归正常生活的曙光。

8年6次进腹手术，

他成了医生眼中的“烫手山芋”

来自江西的董先生今年44岁，8年前诊断为“乙状结肠癌”，在外院行肠癌根治手术，术后又接受了化疗。然而，术后第4年开始出现肿瘤局部复发并且侵犯膀胱，又接受了盆腔放射治疗及多程化疗、靶向治疗，但疗效欠佳。盆腔手术后接受放射治疗容易继发盆腔粘连小肠及原直肠吻合口的慢性进行性加重放射性损伤，董先生出现了盆腔放射性损伤导致的反复肠梗阻，进食量减少，体重进行性下降。2020年5月，董先生于外院接受了保留肛门的全盆器官联合切除手术（TPE手术），腹壁尿、粪双造口，手术创伤虽大但其肿瘤得以完整切除。术后一年，他如愿关闭回肠造口，恢复经肛门排便。

然而1个月后，再次反复出现肠梗阻，他又进行了数次开腹手术。2022年9月开始逐渐出现腹壁肠皮瘘，行肠镜检查发现直肠吻合口漏伴吻合口狭窄。董先生曾求助于多家顶级医院但屡次碰壁。无奈之下，他又接受了横结肠造口及盆腔病变回肠旷置手术，随后又出现了阴茎根部肠皮瘘、尿道持续性流粪水。

董先生术前腹部的瘘口护理情况

董先生的病情复杂、病程长，有多次盆腔手术史及放射治疗史。全盆器官切除手术后因“空盆腔脏器综合征”及“盆腔放射性损伤”等出现了直肠吻合口-盆腔小肠-尿道残端-腹壁-阴茎复杂瘘，导致盆腔解剖结构不清。先后经历腹盆腔六次手术，再次进腹手术难度可想而知。对绝大多数胃肠外科医生来说，此病例无疑是“烫手山芋”。

5小时手术出血仅300ml，

多学科护航治疗全程

董先生平素体面而自信，患病后腹部疼痛和瘙痒、长期易发烧、进食困难等问题影响着生活，更让他痛苦的是，他的体表同时有4个出口持续性排出消化液和粪渣，护理非常困难。巨大的身心负担也导致他近乎抑郁，畏惧进食，出现重度营养不良，生活暗淡无光。但他仍然积极、坚强面对问题，继续辗转于国内多家医院诊治。

经病友介绍，董先生慕名前来中山六院放射性肠病专科门诊就诊。据悉，中山六院放射性肠损伤治疗团队自2008年起开始收治全国各地各专科转诊的复杂放射性肠损伤患者3000余例，牵头制定了我国“2018版”及“2021版”的放射性肠损伤诊治规范；医院是首批“中国放射性肠损伤中心”，是“中国放射性肠损伤研究协作组（CRIIR）”组长单位。

马腾辉接诊董先生后，评估其有住院指征，考虑病情复杂，不进行手术治疗也难以改善病情，于是将其收治住院。术前，马腾辉团队做了充分的准备，规划全周期的治疗：联合胃肠-影像-泌尿等多学科进行全面病情评估、造口伤口专科护理皮肤多发瘘口、临床营养与微生态科指导进行围手术期营养治疗、康复医学科等多学科进行“多模式预康复”，关注患者从治疗到恢复期间的各类需求。

近期，马腾辉团队为董先生进行了剖腹探查手术，术中探查发现盆腔肠管多发粘连，伴回肠-结肠-皮肤-阴茎-盆腔-代直肠吻合口瘘并多发瘘管。手术完整切除了盆腔放射性损伤严重的病变小肠、病变代直肠吻合口，并清除盆腔脓肿。为消除空盆腔间隙，清除盆腔病损后，将直肠远端封闭，将自体大网膜内移植填塞于盆腔间隙，最后进行全盆底重建修复，在为患者解除病痛的同时，也降低了再次复发的可能。手术历时5个小时，出血仅约300ml。

空盆腔脏器综合征+放射性肠瘘=难上加难

“空盆腔脏器综合征（empty pelvis syndrome, EPS）”伴多发盆腔复杂肠瘘是全盆腔器官联合切除（total pelvic exenteration, TPE）术后的严重并发症，主要表现为反复肠梗阻、肠瘘、盆腔感染及脓肿形成、慢性疼痛等一系列症状。据文献报道，全盆脏器联合切除术后空盆腔综合征的发生率可高达40%~50%。盆腔放射性损伤（pelvic radiation disease，PRD）合并肠瘘患者肠功能障碍进行性加重，容易导致大量消化液及营养素丢失继发严重营养不良，肠皮瘘消化液腐蚀皮肤令瘘口护理困难，局面尴尬，盆腔放射性瘘并多发瘘管脓肿形成令患者终日饱受消化道、泌尿生殖道的多种症状煎熬，既往苦苦追求得以保留的“肛门”“形同虚设”，毫无生活质量可言。

盆腔放射性损伤合并肿瘤复发行全盆腔脏器切除术后并发“空盆腔脏器综合征”再次继发“多发盆腔复杂肠瘘”的治疗非常棘手，对外科医生考验极大，国内外鲜有治疗经验报道。

马腾辉介绍，直肠癌术后一般报道的吻合口漏发生率约在2.4%~15.9%之间，然而经过术前或术后放疗的患者，其术后直肠吻合口漏的发生率可高达27.4%，同时因术后导致盆腔小肠粘连至盆腔后再行术后放疗的患者，其远期继发慢性肠梗阻、肠瘘的风险还将更高。放射治疗史是术后发生肠吻合口漏、肠梗阻、肠瘘的高危因素之一，同时也会增加患者永久性肠造口的风险。这部分患者即使成功关瘘，术后继发中-重度低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）的风险也非常高。慢性放射性损伤的病变组织具有严重的不愈性，将近一半的直肠吻合口漏患者会继发慢性骶前各类复杂窦道，严重影响患者生活质量。

此次董先生手术的难点在于：盆腔放射性损伤的复杂肠粘连松解；确定性肠瘘切除及盆腔复杂窦道清除；代膀胱的保护和输尿管位置改变后的保护；盆腔大出血的防控等。

治疗理念：肠瘘治疗，营养先行

围手术期的积极营养治疗是董先生手术后顺利康复的“基石”。肠瘘使肠道内食物未经充分消化和吸收就流失，营养物质摄入不足；肠瘘时患者的大量营养物质可随消化液丢失，特别是消化液中蛋白质的慢性丢失，是导致机体营养不良的主要原因。加之患者因感染和反复手术创伤而处于应激状态，消耗增加，加速了营养不良出现，若无治疗，最终可出现恶病质。因此，营养治疗是肠瘘治疗的重要组成部分。合理的营养治疗是保证肠瘘患者不出现营养衰竭的根本条件，可改善患者的营养状况，促进瘘口愈合，在降低并发症和死亡率方面有特别重要的作用。对于术前的患者，营养治疗还可以增加其对手术的耐受性，缩短住院时间，促进康复。

在术前完善相关检查、等待手术的时间里，马腾辉组织营养团队给董先生制定了术前营养治疗计划。由于董先生全身瘘口较多，肠瘘情况较复杂，加之胃口较差，团队决定采用肠外营养与肠内营养相结合的方案，以肠外营养为主，肠内营养为辅。肠内营养选择容易消化吸收的短肽类制剂口服，并根据董先生的情况随时调整用法和用量。到手术前董先生的体重已经增加到98斤，BMI约20.4kg/m²，已可以较好地耐受手术。

手术后，在医护人员的精细治疗和加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery, ERAS）的指导下，董先生早期便下床活动并逐步恢复经口进食。营养团队根据术后的情况给董先生定制了过渡期的饮食方案，指导他从流质逐渐过渡到普通饮食。术后第11天董先生顺利出院，与术前相比，他的生活质量得到了极大的提升。目前已可以正常饮食，腹壁及阴茎根部皮肤再无消化液排出，腹壁尿、粪双造口排泄功能正常。出院当天董先生兴奋地对正在查房的马腾辉治疗团队说：“今天的我心情和入院当天的心情一样激动。入院时激动是因为终于有医生肯接收我，出院时更激动，因为能够正常吃饭了，腹部少了几个瘘口、几个粪袋，还胖了20多斤！”

愿饱经疾病折磨的董生先治疗痊愈后，在人生的道路上越走越精彩！