患者无症状时检查异常，有症状时反而检查正常，到底暗藏什么玄机？丨医起推理吧

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2023-10-31 10:10

导读

难道医生标反了？

来源：医脉通

作者：王玉伟

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

无中生有

老张年近七旬，既没有高血压、糖尿病、高血脂，也没有心脏病家族史，他总觉得自己和“冠心病”沾不上半毛钱关系。

一个月前，老张出现了背部胀痛不适，以左侧肩胛骨下方为重，晨起后及活动时发作，每次持续10多分钟。老张以为是“肌肉劳损”，本计划买两贴膏药就能治好，幸好他最终选择了医院，而不是药店。

接诊的骨科医生详细询问了病情，听说老张背痛发作时还有胸闷和“卡脖子”——咽部紧缩感，便立即表示他应该去心内科看看。

老张将信将疑地来到心内科，门诊医生立即让他去做心电图，结果前壁导联广泛T波倒置（图1）。

图1 静息心电图，前壁T波倒置

拿到结果后，门诊医生一脸严肃地告诉老张这是冠心病、心绞痛，甚至可能是心肌梗死，得住院，还得做冠脉造影。

老张听后，却执拗地表示这不是“心绞痛”，因为他的“心口窝”一直就不“绞痛”，而且自己做心电图的时候也没啥症状。

门诊医生告诉老张，心绞痛的典型部位在胸骨后，典型症状为紧缩和压迫样疼痛，有时可表现在左前胸、上腹部或肩背部，甚至向上放射至咽部；而且以医生的经验，“卡脖子”的心绞痛一般都不简单。

最终老张被说服，入住心内科，这时该主管医生王乂出场！

有中生无

先看王乂的表现。

“‘急性冠脉综合征’，立即查心标、心脏彩超，双联抗血小板、他汀！”王乂迅速安排着，心电图V1-V4导联T波倒置，提示前降支病变，王乂对此再熟悉不过了。

结果回报，肌钙蛋白T正常，心脏彩超仅见“二尖瓣少量返流”，未见节段性室壁运动异常。

“‘不稳定型心绞痛’，继续药物治疗，注意病情变化，择期冠脉造影。”王乂处理得得心应手。

再看老张的情况。

老张刚入院时，确实被医护人员的忙碌和紧张气氛给“唬”住了，但得知检查结果没有问题时，显然放松了不少。然而老张刚放松没多久，就再次出现了“背痛、胸闷、卡脖子”的感觉，立即呼叫护士。

主管护士发现情况后，意识到患者是“心绞痛发作”，立即安排心电图检查，并通知王乂。

当王乂赶到现场时，心电图机正在缓缓吐出结果，这个结果着实让王乂感到意外——心电图大致正常（图2）。

图2 发作时心电图，大致正常

王乂立即让患者舌下含化了“硝酸异山梨酯片”，不适症状迅速缓解，再次留取心电图，发现前壁导联T波又重回倒置状态（图3）。

图3 静息心电图，前壁导联T波倒置

王乂经验老道，在心电图上分别标明“发作时”和“缓解后”，谨防混淆。

无症状时，心电图异常；有症状时，心电图正常！

到底是王乂标注反了，还是另有玄机？

且看下节分解！

逆转有因

此时，一位同事看到了，问道：“王叉，你写反了吧，这么明显的心电图改变你也能看错？”

护士连忙解释：“没错的，没错的，我当时也在场，心电图绝对没标错。”

王乂并不介意被误会，缓缓解释道：“心绞痛发作时心电图异常的ST-T变为正常化，发作缓解后又恢复为原状态，这叫‘心电图假性正常化’。”

同事又问：“为啥会这样？”

王乂很坦诚：“不好说，但是有‘学说’。”

“那就是推测呗，咋说的？”

王乂伸出两根手指，说出两种推测：“一种推测是，患者静息期已存在心内膜下心肌缺血，当出现冠状动脉痉挛、心肌缺血区域扩大，缺血区由心内膜向心外膜下扩展，形成一过性透壁性心肌缺血，出现高耸、直立的T波；另一种推测是，当心肌严重缺血、缺氧时，心肌细胞释放大量钾离子，导致一过性高钾血症，形成高钾性T波直立。”

同事总结道：“也就是说，发生心肌缺血后，通过某种尚不能完全确定的机制，在原来T波倒置的导联出现高耸、直立的T波，所以心电图反而正常。”

王乂继续延伸：“对，心绞痛患者如出现发作时心电图假性正常化，意味着心肌缺血进一步加重，其中约1/3的患者于数小时或数天后发生急性心肌梗死，梗死部位多与假性正常化所反映的部位相同，越是反复出现假性正常化的患者，梗死概率越高。这种患者的预后可能比ST段压低、T波倒置的患者更差！”

这下所有人都意识到问题的严重性了……

尘埃落定

听完了理论，再来看实践。

王乂建议老张卧床休息，采取吸氧、心电监护等措施，继续抗血小板聚集、他汀、抗凝及预防痉挛等药物治疗，在排除禁忌后行冠脉造影检查。

冠脉造影发现，前降支中段95%节段狭窄，对角支中段95%节段狭窄（图4），回旋支及右冠动脉硬化、无明显狭窄，术中于前降支、对角支病变处植入支架（图5），术后继续药物治疗，老张最终平稳出院。