66岁男子臀部破溃流脓14年，清创术后死亡！医生被索赔108万元到底冤不冤？丨医眼看法
案件回顾
患者男性，66岁，因“右臀部皮肤破溃、流脓14年，加重3月”入住某三级综合性医院（以下简称医方），入院诊断——中医诊断：痈气滞血瘀证。西医诊断：1.感染（右臀部）；2.臀部脓肿？3.轻度贫血；4.低蛋白血症；5.糖尿病？6.营养不良。
入院后第三天，在全麻下行“右臀部清创，坏死组织切除，VSD置入术”，术后拔出气管插管后，患者突发呼吸、心跳骤停，血压下降。医生考虑急性冠脉综合征、心肌梗死，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，反复心肺复苏术，大剂量血管活性药物静脉泵入维持循环，待恢复窦性心率后转入重症医学科。
抢救数小时后，患者心率、血压骤降，临床死亡。死亡诊断：感染（右臀部）、臀部脓肿、轻度贫血、低蛋白血症、糖尿病？营养不良、急性心肌梗死、急性冠脉综合征、呼吸心跳骤停心肺复苏术后、代谢性酸中毒、高乳酸血症、急性肾功能不全、急性肝衰竭、凝血功能异常。死亡原因：急性心肌梗死。
患方认为，医方术前对病情评估不充分，对异常检查指征未重视，术后发生意外时处置抢救不及时最终导致患者死亡。后诉至法院，要求医方承担主要责任，赔偿各项费用近108万元。
案件鉴定
法院委托某司法鉴定所对本案进行鉴定，鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，其中“分析说明”中记载如下：
1.关于说明义务的分析。
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检査、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的、应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
审阅病历材料，医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前签署了知情同意书，告知了相关风险，在病情危重时也告知了病情，应视为医方尽到了说明义务，但是在手术前没有将术前检査血糖高、凝血功能异常的检查结果告知患者，也没有将这些异常是否会影响手术进行过说明，视为医方未尽充分说明义务。
2.关于医方诊疗过程的分析。
《临床诊疗指南外科学分册》痈：【诊断】诊断本病一般不难，检査应测血常规和尿常规、脓和血细菌培养及药敏试验。同时应注意病人有无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症等全身性病症。【治疗方案及原则】1.全身治疗病人适当休息和加强营养；必要时用镇静剂；可选用磺胺噁唑氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物；如有糖尿病，应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。2.局部治疗早期，手术时机以病灶中央有皮下坏死、软化时为宜，不宜过早或过迟；原则为广泛切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片；一般用“+”或“++”字形切开，待肉芽组织健康时，可考虑植皮，以缩短疗程。
审阅病历材料：
1.医方经检查中医诊断痈、西医诊断为感染，拟行手术治疗，清除坏死组织，符合诊疗规范。
2.患者入院时检查血糖18.75mmol/L，患痈的患者本身就需警惕是否存在糖尿病，患者血糖高更应给予关注，但是医方并未请内分泌科会诊，也未进一步检查糖耐量及血糖监测等，术前准备不充分，对患者病情评估不足。
3.患者术前检查凝血功能异常、D-二聚体升高，结合患者血糖高，提示患者可能存在血栓形成的风险，但是未引起医方的重视，未及时会诊，也未进一步检查，存在不足。
4.患者入院时血象升高，提示感染，医方仅术前应用了抗生素，对感染控制不力，即使没有细菌培养结果，也是需要经验性抗炎冶疗。
医方上述医疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系。鉴于患者发病突然，病情危重，虽经抢救但仍不能稳定病情，提示预后不良，并且急性心肌梗死本身死亡率就很高。另外患者未进行尸体解剖，目前仅能临床推断死亡原因。但是医方术前准备不充分、对血糖控制不足等，仍需承担相应的责任。因此综合分析建议医方过错所占原因力大小为轻微到次要原因，最终的参与度系数尚需委托方进一步确定。
最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担20%的赔偿责任，赔偿患方各项损失共计26万余元。
围术期的术前评估与防范，如何做才算是到位？
长期关注《医眼看法》专栏的读者可能会发现，一旦患者在术中或术后出现“难以预料的意外”而死亡，鉴定专家在评判时总会从以下几方面去评判：术前风险评估是否到位、术前准备是否充分，术中麻醉和手术操作是否谨慎且处理得当，术后护理、监测、治疗、进一步评估是否到位，出现病情变化时是否早期发现、完善检查、及时会诊、合理治疗、积极抢救。
那么，以上这些注意事项如何才能做到位呢？对于一个不是因为抢救而做的手术，在鉴定中就不可能各项做到位，也就是说不可能找不到过错。逻辑一般是这样的，如果围术期都做到位了，患者就不会出现“意外”；如果术后死亡是不可避免的，那么这个手术就不应该做，所以告知到位了吗？替代方案权衡利弊了吗？和患方充分沟通了吗？
某些地区只能医学会鉴定，医学会可能会帮临床挡一挡，而鉴定中心的鉴定一般都不会给出无过错、无因果关系的结论。鉴于这种情况，只能是尽量做到位，尽量避免意外事件发生，即使不幸发生纠纷，尽量将责任比例拉低，对于过错的认定无需过分纠结。
针对本周的案件，咱们主要说说术前评估与处置的问题。
1.感染风险的评估与处置
对于外科来说，感染风险绝对是常见且不容忽视的问题。感染可能会导致伤口局部不愈合、脏器感染引发功能障碍，甚至导致脓毒症、死亡，并且感染还可能导致凝血功能异常，诱发心脑血管意外。
医生在术前、术中、术后都要对感染情况进行评估，对感染进行控制，对可能加重感染的合并症进行干预。
在评估感染方面，首先要检查感染指标，大家做得比较好的是血RT+CRP，目前PCT也变成了常规，SAA和IL-6在病房应用还不广泛。比较容易忽视的是病原菌的鉴定，比如涂片镜检和细菌培养，包括痰、尿、引流液、分泌物等，由于未进行细菌鉴定而被判定对感染评估不足，是鉴定中常见的过错。
在感染控制方面，主要是看抗菌药物经验性使用的时机和药物选择强度。在鉴定中，是从结果来看过程，出现情况的患者都是抗炎效果不佳的，于是抗生素方案往往都会被质疑。对于急诊科医生来说，习惯降阶梯原则使用抗菌药物，这种风险是最小的；而住院患者抗生素应用管理则比较严格，特别是外科，导致很多医生在使用抗生素的时候很难不被找到“过错”。
在加重感染的合并症方面，主要就是围术期的血糖控制。糖尿病对于感染的影响不用多说，围术期血糖管理是有指南规定的，同时也是外科医生经常忽视的。记住一个原则，血糖要检查、会诊要及时、降糖要到位、手术需谨慎。
2.围术期心血管风险的评估与处理
对于围术期心血管风险的评估，有专门的指南给出了建议。一般来说，患者的病史、家族史需要询问，常规实验室检查可以评估血栓形成风险，凝血象和D-二聚体都是重要指标，心电图、心脏彩超都是常规项目。
外科比较容易忽视的是请会诊，比如高血压、心电图异常、凝血异常、实验室指标异常，要及时请相关科室会诊，并且按照会诊意见进一步处理。而且对于血压不是很稳定的患者，也要考虑是不是要延缓手术，并不是只要将突然升高的血压临时降下来了，就可以直接进行手术。
最后，再说一下说明义务。
鉴定专家指出，“在手术前没有将术前检査血糖高、凝血功能异常的检查结果告知患者，也没有将这些异常是否会影响手术进行过说明，视为医方未尽充分说明义务。”很多医生可能会质疑这句话，告知的内容要写在手术知情同意书上才算是说明了吗？
也不尽然，可以换一个角度理解这句话。患者血糖高、凝血异常，感染、出血的风险都很大，也就意味着手术风险很大，在这种情况下手术获益可能不抵风险。医方应告知这种情况，建议不要手术，先保守治疗，积极抗炎和控制血糖后再重新评估风险、权衡利弊。
最后，老刘特别想建议医院外科能多招几个有几年内科经验的医生管床，帮助围术期管理和病历书写，以改善外科病历书写质量、细化围术期管理。不过这种办法的缺点就是——费钱，不利于内科医生的专业发展。
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国法院文书网
封面图来源｜视觉中国
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