对于高风险的气管拔管，有这些要点需要注意

广州中医药大学第一附属医院 张子银

在临床过程中会遇到拔管风险高的患者，对此种患者的识别和拔管方案的实施特别重要，下面就这两个方面进行探讨，为降低拔管风险提供些许的帮助。

高风险拔管操作 — 拔管不耐受或再插管困难的预计风险升高时即为高风险拔管，两个因素同时存在时风险最高。延迟拔管：可以降低拔管失败的风险时应推迟该操作。这种风险降低的原因可能包括：解剖因素(即气道肿胀减轻)、生理因素(呼吸储备或血液动力学稳定性改善)或外在条件(时间、地点或人员最优)。若推迟拔管后的医护人员有变动，那就必须明确交接，尤其是有气道管理困难的患者。

拔管方案

决定拔管后可采用调整后的低风险拔管操作，调整方法为采取以下措施确保患者能够耐受拔管并在需要时协助再插管。

套囊漏气试验 — 该测试用于评估ETT周围的通气量大小，适用于有气道水肿风险的患者，如显著液体正平衡、长时间头低脚高卧位或俯卧位、接受颌面或颈部手术的患者。已有研究评估了该测试的定性和定量版本，虽然预测价值有限，但仍推荐用于拔管后可能发生喘鸣的患者。充分吸引咽部后，套囊缓慢放气，并逐渐堵塞ETT。有自主呼吸的患者应该可以通过导管与气管的间隙通气，若不能通气，那就可能是呼吸动力不足或有气道肿胀。但漏气试验成功并不能排除拔管后气道梗阻或非梗阻情况引起的拔管失败。

●若发现有套囊漏气且无其他拔管失败的危险因素(例如，氧合或通气不足、气道管理困难的危险因素、保护性气道反射受损)，那就可以拔管，并在拔管后密切观察。

●若套囊放气后ETT周围没有气流，且没有气流的原因可能为肿胀或其他可能逐渐缓解的因素，通常等到情况改善后再拔管。

气道交换导管 — 大多数气道管理指南推荐在为有困难气道的患者拔管时使用AEC。拔管风险较高者的拔管策略包含AEC，以便在需要时协助再插管。该装置通过ETT插入气道，拔管后留置，尖端应位于气管内。如果需要再插管，可经AEC再插入ETT。

正确插入并固定AEC后，患者一般耐受情况良好，无需镇静或表面麻醉。使用者通常可以说话、咳嗽和呼吸。不能耐受的原因一般是导管插入过深或者未充分固定于口腔中线位置。

最常用的AEC是Cook AEC，其外径(outer diameters, OD)为8、11、14和19Fr，对应的ETT内径(inner diameters, ID)分别至少为3、4、5和7mm (图片 1)。AEC有用于供氧的近端连接口以及远端孔和侧孔。还有专门用于更换双腔导管的长导管，其具有特别坚硬的管身和柔软尖端。

图片 1

Cook AEC已获准用作交换导管，并且需要再次插管时往往不用保留在原位。不过这种方式经常用作再插管的保障(“超适应证”使用)。市售阶段性拔管套件用于替换SGA或ETT，但在美国尚未获准用于延迟再插管 (图片 2)。

图片 2

这种套件含有一根外径为0.038英寸、长160cm的Amplatz导丝，我们可以通过插管软镜(flexible intubating scope, FIS)的工作通道穿入并正确放置该导丝，更简单的方法是将该导丝与待移除ETT上的深度标记对齐。并固定于该处。需要再插管时，可以将一根14Fr的前端锥形AEC套在导丝上插入，再将新的ETT(内径>5mm)套在AEC上送入气道。该装置相关文献较少，已经发表的文献也不是十分可靠。

将AEC留置在气道内属于超适应证使用，但专家意见和多个专业学会对此表示支持，前提是按照上述方法使用。

AEC技术

拔管期间AEC的使用技术如下：

●拔管的初始步骤与上述常规拔管相同，即预吸氧、优化患者和环境因素、清除分泌物、置入牙垫。

•即将拔管时将AEC插入当前的经口或经鼻ETT中，确保ETT与AEC的深度标记对齐。

•缓慢地给ETT套囊放气以减少咳嗽。

•移除ETT并确认AEC深度没有变化。

•固定AEC。经口放置AEC时，采用四点法将其固定在中线 (图3)。

图片 3

•如果需要辅助供氧，则应经面罩给予，而非经AEC给予。可在面罩上造一个缺口，从中穿过AEC (图 3)。

●如果需要经AEC再插管，应选择尺寸最佳的ETT，以使AEC导管的外径与ETT的内径紧密契合，以免ETT难以通过。如果AEC和ETT之间有缝隙，那么ETT在插入时可能就会因此而卡戳杓状软骨或声带。建议的技术如下：

•可能的话使用间接(可视)喉镜，牵拉舌头，暴露声门。

•将ETT套在AEC上送入气管，需要时可以旋转，并给套囊充气，

•拔除AEC。

•通过二氧化碳监测确认插管成功，听诊双侧呼吸音。