一文总结：克罗恩病的治疗要点

健康

2024-01-30 12:01

审核专家：钱阳阳副主任医师

上海长海医院

克罗恩病（CD）是一种慢性非特异性消化道炎症性疾病，属于炎症性肠病（IBD）。其消化系统表现主要有腹泻、腹痛等，全身性表现主要有可伴有发热、食欲不振、体重下降等全身性表现，以及关节、皮肤口腔黏膜损害等肠外表现。

症状迁延不愈、反复发作，可导致肠梗阻、瘘管等严重并发症，虽然不致命但是严重影响患者的生活质量，已成为消化疾病医学的难题和社会问题，因此号称「不死的癌症」。

克罗恩病评分标准是用于评估克罗恩病患者疾病活动程度和治疗效果的一种量化方法，其中简化 CDAI 评分是目前临床常用的一种评分标准，分数越高表示疾病活动越严重（见下表）。

治疗

治疗原则：诱导和维持缓解；近期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎症指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎症指标正常、内镜下黏膜愈合。

活动期的治疗^a

（1）一般治疗

1）戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效，增加手术率和术后复发率。

2）营养支持：患者营养不良常见，注意评估患者营养状况，估算能量需求，并筛查纠正铁、钙和维生素（特别是维生素 D、维生素 B12）等微量营养素的缺乏。重者首选肠内营养，不足时辅以肠外营养。

3）抗菌药物：合并腹腔脓肿或肛周脓肿等 CD 并发症时，充分引流后，使用硝基咪唑类、喹诺酮类药物。

（2）药物治疗方案的选择

1）根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应选择治疗方案

① 轻度活动 CD

可使用氨基水杨酸制剂（5-ASA）、布地奈德治疗。

② 中度活动期 CD

首选激素治疗，激素治疗无效或依赖时，加用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或生物制剂。

③ 重度活动期 CD

需口服或静脉使用激素，如果合并感染，需使用广谱抗菌药。

④ 特殊部位 CD

- 广泛性小肠病变（累计长度 > 100 cm）：

早期应用抗 TNF-α 单克隆抗体（IFX、ADA）和（或）免疫抑制剂；营养治疗应作为重要辅助手段；轻度：全肠内营养为一线治疗。

- 食管、胃、十二指肠 CD：

治疗原则与其他部位 CD 相仿，不同的是：加用 PPI 对改善症状有效，轻度胃十二指肠 CD 可仅予 PPI 治疗；中重度者宜早期应用免疫抑制剂，病情严重者早期考虑予 IFX。

2）根据对病情预后的估计制订治疗方案

预后不良高危因素：① 合并肛周病变；② 病变范围广泛（病变累及肠段累计 > 100 cm）；③ 伴食管、胃、十二指肠病变；④ 发病年龄 < 40 岁；⑤ 首次发病即需要激素治疗。

早期积极治疗^b：有 2 个或以上高危因素者；

更积极的治疗：接受过激素治疗而复发频繁（每年复发 ≥ 2 次）者。

药物诱导缓解后的维持治疗

对象：激素依赖者。

激素不能作为维持治疗药物。用于维持缓解的主要药物如下：

手术治疗

外科手术指征：

（1）CD 并发症：① 完全性肠梗阻；② 腹腔脓肿；③ 瘘管形成；④ 急性穿孔；⑤ 大出血；⑥ 癌变。

（2）内科治疗无效：① 激素治疗无效的重度 CD；② 内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生命质量者。

注：

a. 诱导缓解治疗就是指在疾病处于活动期时的治疗；维持治疗就是在疾病处于缓解期的治疗；

b. 早期积极治疗指不必经过「升阶治疗」阶段，活动期诱导缓解治疗初始就予更强的药物。主要包括两种选择：激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤），或直接予抗 TNF-α 单克隆抗体（单独应用或与硫唑嘌呤联用）。

策划：yagret

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年 · 北京）[J]. 中华炎性肠病杂志,2018,2(3)：173-190.

[2] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 抗肿瘤坏死因子－α 单克隆抗体治疗炎症性肠病的专家共识 (2017). 中华炎性肠病杂志，2017，1(3):150-154.

[3] 中国炎症性肠病诊疗质控评估中心，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 生物制剂治疗炎症性肠病专家建议意见. 中华炎性肠病杂志，2021，05(03):193-206.

[4] 杨红，金梦，钱家鸣. 选择不同生物制剂治疗炎症性肠病：如何平衡风险和获益. 中华炎性肠病杂志，2020，04(01):25-29.

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来源: qq

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