乌鸦校尉作品
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大家好，我是乌鸦。
对于牙齿不好的人来说，小时候去牙科门诊看牙绝对是童年噩梦之一。很多人甚至在成年之后，只要走进牙科，一闻到里面的味道，曾经的恐惧立刻就会被唤醒。
当然，这种情况不是中国人独有。根据统计，美国75%的人有某种程度的牙科恐惧，英国的一项调查里，36%没看过牙医的人是因为害怕。而那些特别严重的症状，有一个专门的名字来形容——牙科恐惧症。但是，对普通人来说，牙科最恐怖的不是里面五花八门的电钻、钳子，而是看完牙之后，开出来的账单。先不提各地的牙科究竟是不是暴利，很多看过牙的患者第一反应绝对是贵，并且看到账单之后，非常自然地得出牙科暴利的感慨和抱怨。
今年3月份，“童话大王”郑渊洁在微博上发表了一条建言：2021年国家出手，心脏支架从1.3万元降到700元，使患者受益。建议国家再出手，大幅降低口腔治疗价格。现在种植一颗牙，动辄需患者花费万元。国家能否像大幅降低心脏支架的价格那样大幅降低种牙等牙科治疗费用，让患者受益。
郑渊洁这条微博获得了大量网友的支持，下面的几千条评论都在吐槽牙科价格太高，牙科暴利应该被限制。有网友说自己父亲做了八颗种植牙，直接花了十几万；还有人表示自己母亲弄了几颗种植牙，“一套房子的首付就没有了”。于是网友呼吁：“早该整治了，种一口牙，能买辆宝马车的时代，该过去了。”一口牙能买辆宝马不是网友信口胡诌的，2017年，政协委员、华西口腔医学院主任医师周学东在呼吁医疗器械产业化时表示：“目前医院最贵的牙植体8万元一枚，种一口牙相当于一辆宝马车，这是什么概念？”当然，对于牙科暴利的言论，有些牙科医生和从业者自然有自己的看法，但被高额费用困扰的患者显然听不进去他们的解释，毕竟账单就明明白白放在这里，你说出花来我不还是要掏这么多钱。在郑渊洁的微博下面，有网友质问：“不是暴利为什么满大街那么多口腔医院？为啥满大街见不到消化科，神经科医院？”医疗服务业和投资界有一个说法，叫“金眼、银牙、铜骨头”，意思是这几个领域的投资价值非常大，赚钱的机会比其他医疗领域更多，不然也不会像网友说的，“满大街那么多口腔医院”。实际上，如果要满足中国人的口腔护理需求，现在满大街的口腔医院还真未必够用。
根据国家卫健委及前瞻产业研究院统计数据，早在2019年，我国口腔医疗市场规模达到了1035亿元，不仅如此，这个市场规模还在迅速膨胀，复合增长率达到了16.12%。《第三次口腔疾病流行病学调查报告》显示，中国全民口腔患病率高达97.6%，达到口腔健康标准的仅有0.22%。而在所有口腔消费中，种植牙几乎占到了40%，这也是为什么很多人对牙科的怨念都集中在种植牙消费上，另一大消费则是正畸。这两项加起来已经占到了牙科消费的70%。所以也有一些调查估计，光是种植牙的潜在市场规模就超过了2000亿。之所以说是潜在市场，是因为跟发达国家比起来，中国人种牙的比例还非常低，2020年种植牙的渗透率只有0.5%—2%，而韩国的渗透率是中国的22倍。随着社会经济的发展，普通人对牙齿健康的重视只会越来越高，毕竟“牙疼不是病，疼起来要人命”。
但距离周学东主任“种牙抵宝马”的说法已经过去了五年，情况并没有发生明显变化，不然郑渊洁的微博也不会依然能引起这么大共鸣。需求在不断增加，价格却没有下降，矛盾自然会越来越多。当然，只靠呼吁是没有用的，最重要的还是能够拿出具体可行的解决方法。9月14日，国家医疗保障局在其官网发布了一条答复。针对人大代表关于缺失牙修复纳入医保报销范畴的建议，答复指出，为解决群众“看牙贵”问题，按照国务院常务会议部署，国家医疗保障局指导和推动四川医保局牵头种植牙耗材省际联盟采购，倡导全国各地积极参加。而就在几天前的9月8日，国家医保局正式印发《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》（以下简称《通知》），明确将三级公立医疗机构的种植牙医疗服务价格限定在每颗4500元以内，三级以下公立医疗机构的调控目标参照当地医疗服务分级定价的政策相应递减。不过，这个4500元的标准线并不是硬性要求，因为《通知》还规定：允许经济发达、人力等成本高的地区根据本地实际放宽医疗服务价格调控目标，放宽比例不超过20%，国家口腔医学中心/口腔种植专业列入国家临床重点专科的医疗机构可放宽不超过10%，同时，口腔种植成功率高，公开服务质量信息、承诺接受监督和检查的医疗机构也可最高放宽10%，若医疗机构同时满足以上三种条件，医疗服务价格共可最高放宽40%，即每颗最高服务收费可达6300元。
虽然留下了一定的浮动空间，但好歹种植牙的收费有了明确的参考标准，接下来的问题是，这些政策措施能够有效解决天价种植牙和牙科费用的问题吗？
要回答这个问题，我们需要搞清楚牙科、特别是种植牙项目，到底为什么会这么贵。
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花钱的第一大项，就是种植体，这也是患者最容易感知的花钱项目。
最便宜的种植体不到2000元，而最贵的那些种植体通常价格过万，而且是上不封顶，比如周学东主任说的一颗8万的天价种植牙。而从网友们的评论也可以看出来，种一颗牙的花费通常都在大几千，甚至是过万，很少有人会选择最便宜的种类，毕竟钱已经花了，罪已经受了，要是因为种的牙便宜出问题，那更划不来。而这些种植体之所以这么贵，很大一部分原因，是因为都是从国外进口的。在2017年的发言中，周学东就表示，“我们呼吁加速推进医疗器械的产业化，特别是医疗产业的国产化。我是一名口腔科医生，如今我们临床使用的耗材有80%以上依赖进口，国产耗材却大都是一次性纸杯、漱口水之类，真为国产医疗器械感到揪心。”在中国的牙科门诊中，进口品牌的种植牙占到了90%以上，其中大部分来自欧美以及日韩。一线品牌的种植体单价大多数在一万到一万五左右，部分瑞士品牌的高端种植体甚至达到两万到三万一颗，韩国的种植体比欧美便宜一点，也要五千到一万左右，而国产品牌通常不会超过五千元。需要注意的是，这些价格仅供参考。公立医院通常都会将各项费用明码标价，起码还能让患者心里有底，而在民营医院和私人门诊中，这里面的空间就大了。同样的韩国进口种植牙，在一家医院里面标价3799，出门再找一家口腔医院，价格立马飙升到7599，进错门立马多花3800。中国厂商涌入之后大规模降价的场面，在种植体领域并没有出现，这是因为目前国产种植体确实跟国外的产品有一定技术差距。
种植牙技术发明的时间并不长，直到上世纪60年代才在瑞典诞生，就算这样也已经大大领先了国产产品的发展。国产品牌大多在2010年前后才逐渐起步，这个时候国外的种植牙技术已经发展了四五十年，没有差距是不可能的。
而跟医疗材料挂钩的技术，并不能简单地通过大干快上迅速追赶，国产品牌在材料、表面处理技术、精密度各方面都还有一定差距。北京大学第三医院种植科主治医师邹士琦表示，“种植牙等口腔材料属于尖端科技，目前基本上完全依赖进口，国内相关的材料技术和制造工艺与欧美相比差距巨大，比航天科技、飞机制造、汽车制造等领域的差距还要大得多”。还有一部分国产品牌，“原材料、生产技术、耗材、高精尖设备等都是从国外进口，国外市场处于绝对优势地位，我们实际上没有价格话语权”。另一方面，无论是患者还是医生，对国产种植体的热情都不高。因为市场占有率低，再加上技术和进口产品确实有差距，就算国产种植牙便宜一点，患者通常也会选择国外品牌，至于国产品牌，大部分人的态度就是“下次一定”。
实际上，医生使用国产植入体的积极性也不高，主要原因甚至不是因为赚不赚钱。
比如说很多地方的公立医院就非常偏爱高端植入体，主要原因就是因为这些品牌诞生时间长，能够为医生提供大量的临床数据，相关研究众多，存活率也已经被验证，而国产品牌的数据则很少。用中日友好医院口腔医学中心主任徐宝华的话说：“其实我们也很想多选择一些国产种植体，支持民族品牌。但如果因其质量不可靠，种植失败了，算我医生的事，还是植体本身质量的事？”而且种牙不是一锤子买卖，种完拉倒，一颗种植牙通常会有五年、十年甚至更长时间的质保期。采用新兴的国产品牌还是已经有几十年的国际品牌，恐怕每个牙科门诊都得掂量一下：“未来五年或十年，这家国产种植体的牌子是否存在，即便存在，如果要更换某一配件，是否还能找得到相应的型号？”国产植入体等于陷入了一个难以跳出去的循环。因为起步晚，在技术、知名度和接受度上就跟国外有差距，医生和患者都倾向于进口品牌，而因为选择的人太少，又强化了各方面的差距。
除了耗材，牙科中使用的大量高精尖设备都被海外垄断，比如牙椅，手机（清洗和研磨牙齿用），CBCT（低剂量、牙科专用的CT机）等等，这些设备都有使用次数和时间限制，到期只能报废。2012年，安徽美亚光电自主研发出第一台具有自主产权的国产CBCT，直接让国外的CBCT从200多万降到了30多万，但更多的高价设备依然存在差距。除了耗材严重依赖国外，中国人看牙难还有另一个重要原因——牙医太少了。
根据《中国卫生健康统计年鉴2020》，中国共19.5万名口腔执业医师，其中高水平医生占10.4%，大概2万人左右。与此同时，中国一共有11万家口腔医疗机构，每家机构分不到两个人。作为对比，2020年欧洲国家每百万人中约有810名牙医，美国约有608名，而中国每百万人只有175名牙医。而且这里面不是每个人都能种牙，截至2018年，国内具备种植牙资格的牙医仅为总数的11％。实际上，这还是在放宽标准的情况下，才让中国的牙科医生堪堪够用。2013年，原国家卫计委下发《口腔种植技术管理规范》，提出经过口腔种植学继续教育累计学分40分以上，或在境内外教育机构接受口腔种植学培训和学习满3个月，并获得结业证书，就可开展口腔种植。政策出台后，大量大、中专毕业生参加了数个培训班，都加入到种牙大军，“但实际水平是不够的”。依据《中国卫生健康统计年鉴2020》，截至2019年，国内口腔执业医师中，大、中专及以下学历占比近一半，研究生学历仅占12.1％。中国牙科医生短缺不是没原因的。中国人的看牙需求近些年才开始增长，在相当长一段时间里，大部分人对自己的口腔问题都是直接选择无视，根本没有看牙的意识。而需求可以爆炸式增长，牙医的供应却很难提上去，因为培养周期太长了。一位牙科医生从学生到成为一名合格的专业医生，前期要投入八年学习时间，从研究生期间开始实习，到真正做治疗的时候，已经28岁左右了。本来合格的牙医数量就够少了，偏偏牙科还是人才密集型行业，最值钱的并不是各种植入体以及设备，而是医生的技术。
用口腔医生自己的话来说，自己的工作不仅是手艺活，而且是体力活，“我们操作时动作幅度不会太大，但精力得高度集中。每分钟30万转的仪器，在病人的嘴里转。稍微差一点，就差很多”。人才的重要性从各个上市牙科公司的财报中就可以看出来，比如素有“牙科茅台”之称的通策医疗，2021年人力成本为8.35亿元，占总成本55.76%。瑞尔集团雇员福利开支达9.16亿元，占总成本54.65%。与之相对，医疗材料的成本通常在20%到30%。
所以，就算种植体等耗材的价格更够被降下来，对看牙的整体花费影响可能也没有普通人想的那么大。
当然，也不能怪医生收费太高，他们也是靠自己的硬技术吃饭，更何况还是市场急需的稀缺人才。
只不过，同样是医生，在公立医院和民营门诊的收入还是有差别的。南京一名三甲医院的口腔医生表示，“资历四五年的医生月工资大概有1万多元”，在民营医院，一个月七八万也不是不可能。
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2000年，原卫生部发布《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确营利性医疗机构将采用和非营利性不同的政策及管理模式，民营牙科迎来了爆发。
虽然公立口腔医院一开始在数量上占据很大优势，但是民营口腔医院的增长速度要快得多，2011年民营口腔医院的数量超过公立医院，并且差距越来越大。到了2017年，全国公立口腔医院不足200家，民营口腔医院却超过了500家。而2020年，我国公立口腔专科医院数量为165家，民营口腔医院的数量则高达848家。民营门诊的价格虽然也不便宜，但价格并不是其主要问题。实际上，公立医院的牙科门诊算得上是金字塔的顶端，有统计显示，50%的患者第一选择还是去公立医院的牙科就诊。很多时候，公立医院的牙科要比民营门诊费用高，因为它们拥有更多的专家、更好的声誉，在医保报销方面也有更大的优势。
根据国家卫健委的数据，2019年中国有75000余家个人和连锁的口腔专科门诊。这么多数量的门诊，集中度却非常低，行业前三的瑞尔集团，门诊市占率只有0.2%，市场竞争非常激烈。实际上，如果是个人诊所，一般会通过患者的口口相传来积累口碑。而那些有大量资本支持的门诊，为了抢占市场，会投入大量广告，很多连锁口腔的销售费用都在15%以上，几乎要赶上牙科材料的费用。
在疯狂扩张圈地的过程中，很多门诊会在大街上到处发传单，宣传自己的洗牙、拔牙、种植等服务，而且价格无一例外要比对手低一大截。如果按照他们广告上的价格使用韩国种植体，恐怕要亏得底裤都没了，就算是使用国产种植体，也只能勉强保本。比如广告商说的是韩国品牌，结果患者嘴里种上的是国产植入体；后续的修复中，全瓷牙冠会被换成价格更低的烤瓷牙冠；广告上说会请到大医院的医生主刀，实际上还是诊所自家的医生。这些操作不用担心患者会发现，“做手术的时候无菌布一盖，什么都看不见，术后照的CT，显影都一样。再说，好多患者也想不到这一层去”。偷工减料并不算是普遍现象，随着监管的严格，这样的现象也在不断减少。另一个更普遍的问题，则是过度医疗。友朋口腔李江东院长在接受采访时表示：“其实有的牙也不需要种，口腔治疗的第一原则是保留，不一定都要拔牙种牙，修修补补，尽量保存自己的牙齿比较好。其实应该尝试适合患者和病症的多种修复方式。”
但是很多牙科门诊为了增加消费，只会一味怂恿患者拔牙、种牙，这也是很多患者对牙科印象不好的原因之一，“有些医生只会让人拔了”。所以，造成中国人看牙难、看牙贵、对牙科意见大的原因包括：牙科种植体和仪器严重依赖国外、合格的牙医异常短缺、部分连锁门诊偷工减料以及过度医疗……无论哪一个问题，都不能仅仅通过单一政策得到解决，就算集采价格真的定得很低，也不足以让牙科费用降下来。但有明确的参考标准，已经算是一个明显的进展了。中国人看牙难的问题确实在变化，只不过这种变化显得缓慢温和，而不是像很多人想象的那样疾风骤雨、天翻地覆。
2022年春晚，著名歌手韩红演唱了一首《这世界那么多人》，跟大多数观众不一样，通策医疗的董事长吕建明没有关注歌曲内容，他看着韩红的门牙陷入了沉思，然后发布了这样一条评论：
“除了我们，恐怕没有几个国家的一线明星敢缺牙面对亿万观众。文明和富裕是完全不同的两个词。”
而在集采价格公布后，吕建明松了一口气，心情激动的他又发了一条微博表达自己的心情：“靴子终于落地！很好！支持！奋进！共赢！”种植牙集采只是阶段性的结果，中国的牙科改革依然在继续。因为只能提供部分人消费得起的天价牙，而无法让每个人都看得起牙，那恐怕既非文明，也并不能算真正的富裕。
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每经头条：《种植牙论战：真的暴利？牙医以盈利为目的就是失德？》中国新闻周刊：《一颗种植牙动辄上万，“种牙自由”离你多远？》人间theLivings：《推销低价植牙的他，搅乱了全城口腔行业》
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