结直肠癌筛查金标准或被颠覆？

健康

2022-10-12 12:10

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高危人群40岁后要启动筛查，方式不限，关键在查

撰文 | 燕小六

来源 | “医学界”公众号

“临床认为，对于一般人群，每10年做一次结肠镜检查，或可以‘杜绝’结直肠癌。”挪威胃肠病学家、研究员迈克尔·布雷索（Michael Bretthauer）表示。

这一说法在美国癌症协会、美国胃肠病学协会等多份筛查指南中，均有体现。因为结直肠癌是由肠息肉、腺瘤演变而来。结肠镜可以在其恶变前早发现、早切除。癌症风险也就没有了。

但《新英格兰医学杂志》（NEJM）最新研究泼了一盆冷水。

当地时间10月9日，杂志刊发奥斯陆大学迈克尔·布雷索等人文章称，结肠镜检查仅能降低18%癌症风险，且没有显著降低死亡率。

“这是首个关于结肠镜筛查的随机试验，具有里程碑意义，”美国加州大学圣迭戈分校胃肠病学家萨米尔·古普塔（Samir Gupta）表示。他未参与前述研究。

他告诉STAT，这或引发一个令人不安的问题。“也许，结肠镜筛查并不像临床一直认为得那么有效。它仍是一项很好的筛查手段。但可能是时候重新评估它的金标准地位。”

“文章结论让人意外，”中山大学附属第六医院结直肠肛门外科二区副主任医师黄亮告诉“医学界”，对研究的部分数据“想不通”，希望看到进一步分析、解读。

研究说了啥？

根据世界卫生组织2020年数据，全球结直肠癌发病率已经仅次于乳腺癌、肺癌，居第三位，死亡率为全球第二。

大量研究证明，筛查是降低结直肠癌发病率和死亡率的有效手段。遗憾的是，迄今我们只有粪便潜血试验和乙状结肠镜检查，经过了“证据等级金字塔”——随机试验的考验，得到积极结果。

据STAT报道，海军军医大学第一附属医院（原上海长海医院）于2016年基于观察性研究、发布荟萃分析称，结肠镜筛查具有显著意义。但该分析的局限性在于没有随机试验可用。

NEJM最新文章或填补这一空白。

研究纳入北欧多国约8.5万名55-64岁健康人，都没有结直肠癌筛查史。受试者按1:2的比例，随机分入单次结肠镜筛查组和常规护理对照组。其主要终点是量化结肠镜筛查对癌症风险、相关死亡率的影响。次要终点是全因死亡。

NEJM本次发文基于研究10年的随访数据。黄亮称：“简单说，就是结肠镜筛出比率不高、对远期生存影响不大。”

结果显示，筛查组和对照组的结直肠癌风险分别为0.98%和1.20%，前者降低18%。要预防1例结直肠癌，需要筛查455人。

来源于NEJM

在整个研究期间，两组的结直肠癌死亡风险没有显著差异。筛查组为0.28%，对照组则为0.31%。全因死亡风险几乎相同（分别为11.03%和11.04%）。

“死亡相关风险的降幅低于其他筛查手段相关研究，也低于预期。”文章写道，按照“预设”，到随访15年时，筛查组的死亡风险应该比对照组低25%。

如何看“令人沮丧的结果”

美国弗吉尼亚州国家胃肠病学和肝病学项目执行主任杰森·多米尼茨（Jason Dominitz）在NEJM发布随附社论，称前述结果“令人沮丧”。

早前的粪便潜血试验被发现，能降低15%死亡风险。还有一系列研究显示，乙状结肠镜检查能降低结直肠癌风险达18%至26%，死亡率降低22%-31%。

乙状结肠镜约长60厘米，无法看到完整结肠。“结肠镜覆盖整个结直肠。我们理所当然认为，它不会比乙状结肠镜差。”随附社论写道。

文章提出几种可能性。比如，“研究还没到收获的时候”，筛查需要更长时间来证明价值。“过去几十年里，癌症治疗突飞猛进。这项研究计划随访15年。长远来看，届时死亡率会显著下降。”

另一个值得注意的细节是，筛查组中仅42%受试者真的做了结肠镜。这可能限制了筛查益处。

“这说明参与者的依从性偏低。但，为什么分析筛查组数据时，不去掉没检查的58%呢？想不通。”黄亮告诉“医学界”。

奥斯陆大学研究团队或也意识到这一点。他们建立数学模型、进行校准分析，称：“如果划入筛查组的2.8万余人都做了结肠镜，那10年后，该组结直肠癌风险和死亡风险将分别下降31%和50%。”

黄亮认为，这个数据是有意义的。

“在降低癌症风险方面，校准后的效果近似乙状结肠镜，仍低于预期。”NEJM文章写道。

迈克尔·布雷索接受采访称，结肠镜检查昂贵、耗时，准备和操作期间有诸多不快。其研究或能启迪公卫政策制定者、决策者们，谨慎选择推荐手段。

“许多欧洲国家更支持常规筛查用粪便潜血试验，便宜、易得，效果可能差不多。”迈克尔·布雷索说。

根据STAT报道，萨米尔·古普塔、杰森·多米尼茨等多个团队正在开展大型随机研究，比较结肠镜检查与粪便筛查。

黄亮的老师、中山大学附属第六医院结直肠肛门外科兰平教授团队，在粪便筛查方面也有发现。由其研发的粪便DNA检测试剂盒通过检测样本中人类SDC2基因甲基化状态，能达到对结直肠癌和腺瘤性息肉早期诊断的目的。前期临床试验显示，特异性为97.85%，敏感性为84.22%，总符合率为93.65%。

萨米尔·古普塔认为，研究结果可能不会对个体产生较大影响。“民众决定做哪种筛查，取决于个人喜好。有人太忙了，不能请假做结肠镜检查。那就做粪便潜血。最重要的一点是，要鼓励人们去查。”

黄亮介绍，根据《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020）》（以下简称《指南》），结肠镜是结直肠癌筛查的金标准（强推荐，GRADE证据分级：高），推荐每5-10年进行1次高质量检查（强推荐，GRADE证据分级：高）。同时，推荐每年进行1次粪便潜血检查（强推荐，GRADE证据分级：中）。

“我们的结肠镜检查间隔相对保守。这是考虑到结肠镜可能存在视觉盲区和遗漏。若间隔10年以上，息肉、腺瘤或会进展为肠癌，延误治疗。”黄亮说。

《指南》还定义了检查起始年龄。由于我国结直肠癌发病率自40岁开始上升，并在50岁起呈现显著上升趋势。《指南》建议40岁起接受结直肠癌风险评估，对于评估结果为高风险者建议在40岁起，接受结直肠癌筛查。

所谓“高风险者”是指具备家族史、结直肠癌病史、肠道腺瘤病史、8-10年长期不愈的炎症性肠病史、粪便潜血试验阳性风险因素，且综合年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒等评估、判定的。

资料来源：

[1]Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death.NEJM.October 9,2022.DOI:10.1056/NEJMoa2208375

[2]Understanding the Results of a Randomized Trial of Screening Colonoscopy.NEJM.October 9,2022.DOI:10.1056/NEJMe2211595

[3]In gold-standard trial,colonoscopy fails to reduce rate of cancer deaths.STAT

[4]If You Invite 455 People to Colonoscopy,You'll Stop One Case of Cancer.Medpage Today

[5]The Northern-European Initiative on Colorectal Cancer(NordICC).clinicaltrials.gov

[6]Colonoscopy Reduces Colorectal Cancer Incidence and Mortality in Patients With Non-Malignant Findings:A Meta-Analysis.Am J Gastroenterol.2016 Mar;111(3):355–365.doi:10.1038/ajg.2015.418

[7]中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京).中华肿瘤杂志.2021,43(01):16-38.

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来源：医学界

校对：臧恒佳

责编：田栋梁

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