诊断性研究，如何写一篇高质量的meta分析/系统综述？

科学

2022-10-30 23:10

让科研和SCI论文成为临床工作的副产品。

（只要有SCI论文，就能全家移民美国）

前言：

经常有朋友后台留言，说自己只是个普通医生、没有实验室、也没有基金；很难发SCI论文。

这当然不准确。

对于医生来说，自己规范诊治和良好随访的病例及其临床资料，就是最宝贵的资源库。即使临床常规检验、检查指标，都可以发表SCI论文。

区别只是论文质量、及能否做出系列研究。

我们之前曾经做过很多解读和模板。如

这位最会写论文的医生已发1,296篇SCI。读懂其论文特点，你也会才思泉涌、满眼都是论文

如何使忙碌的临床医生能够掌握正确的临床科研方法，不仅能够应用临床资料发表SCI论文、还能够发表高质量的SCI论文，我们检索并解析了“论文撰写系列”。

之前曾分享过如何做高质量的诊断研究课题。

对于诊断研究课题，怎么才能做出高质量的原创研究？

预后研究，这个医生最喜欢的科研形式，这样才能做出高质量的原创研究！

本次分享的这个系列的第三篇，题目是“How to conduct a high-quality systematic review on diagnostic research topics”，主要概述了对诊断主题进行高质量系统评价所需的关键概念和基本步骤。

包含以下六个方面：

1）明确项目目标；

2）产生适当的研究问题；

3）检索文献并选择研究标准；

4）评估合格研究的偏倚风险；

5）报告和分析数据；

6）解释数据并得出结论。

下面将主要从这六个方面进行简要概述。

对诊断主题进行系统综述的主要目标是提供有关特定测试或检查的最新和最准确的信息，以帮助临床医生、患者和利益相关者等促进医疗决策。

1. 明确目标

(Clarifying the objectives)

诊断研究可用于对可导致适当治疗和改善结果的患者进行分类，理想情况下，检测结果对患者结果影响的研究可以直接评估诊断测试的临床效用。如果新的指标检测与旧的相比具有相似的敏感性，但也具有其他积极特征（例如新的指标检测更安全、更具体或成本更低），可能会得出结论新的检测方法是一个很好的替代方案。需要注意的是，在确定其临床价值时，定义新测试的作用也很重要。

一般来说，新的诊断性研究有三个作用：替换、分类和附加。

在本系列的第一篇论文中已经清楚地解释了这三个作用。

明确它们的作用可以帮助临床医生和健康研究人员了解为什么这个诊断问题很重要，以及这个它们如何潜在地改变患者管理和改善患者预后。

此外，假设是关于新测试的诊断准确性可接受的最低水平（例如90%的敏感性和特异性）。根据该假设，系统评价的研究者可以很容易地根据测试结果是否达到预先计划的临床阈值做出结论。

2. 明确适当的研究问题

(Generating an appropriate research question)

正如在第一篇文中所提到的，“PIRO”应该反映在诊断研究问题中：

“P”代表患者，

“I”代表指标检测，

“R”代表参考标准，

“O”代表结果。

诊断研究应包括诊断准确性结果（例如，敏感性和特异性），还可以包括直接益处（在家进行测试的便利性）、副作用（例如MPMRI的并发症）或检测负担等，包括基于检测结果管理结果的研究可被视为干预研究（例如，MPMRI 患者的死亡率随后进行靶向与经直肠超声引导系统活检患者的死亡率）。

下面展示一个诊断研究问题的示例：对于临床显著性前列腺癌风险升高（根据前列腺特异性抗原PSA水平）的活检正常患者，在发现临床显著性前列腺癌和积极改变患者管理方面，MPMRI伴靶向活检是否优于trus引导的系统活检?准备好研究问题后，研究人员应在国际系统评价前瞻性登记册（PROSPERO）等网站上注册他们的系统评价，以共享信息并避免不必要的工作重复。

3. 检索文献并选择研究标准

(Literature search)

注意：如果一个或多个现有的系统综述被确定为解决相同的研究问题并且质量合理，那么可以选择最新的、具有最高质量或最能解决研究问题的系统综述作为核心证据基础。研究者可以从现有系统综述中的检索日期开始文献检索，并及时向前推进，这减少了重复工作并提高了流程的效率。

一般来说，Medline、Embase、Cochrane系统综述数据库和PROSPERO较为常用，建议搜索策略应包括代表感兴趣的测试、目标条件和系统综述。例如，搜索术语“前列腺癌”、“MRI”和“系统评价或荟萃分析”，可以用“AND”一起使用以连接这三个术语。

具体的检索策略如下：

3.1 原始研究的搜索数据库和搜索策略

为了进行全面的系统评价，如果研究人员认为有必要且资源可用，则鼓励没有语言限制和灰色文献（注：灰色文献是尚未通过传统方式出版的任何信息，这些信息通常没有被商业发行，未经同行评审，并且很难以发行，所以也一般不被收录于大型数据库和其他主流资源中）搜索。

Adams及其同事就“是否将灰色文献纳入系统综述”的问题提供了一些指导【1】，此外，CADTH 在线发布并定期更新灰色文献清单【2】。搜索策略应包括感兴趣的测试和目标条件，建议同时包含医学主题词和自由文本词。使用患者群体、患者特征、诊断准确性或研究设计的术语来缩小搜索范围可能会错过一些相关论文。

3.2 研究选择标准

纳入标准应包括患者的相关临床特征（例如，根据PSA 水平，未进行活检的患者患临床显着前列腺癌的风险升高）和环境（例如，初级保健）。在比较的不同指标测试中，患者特征应该相似。此外，应包括至少一项感兴趣的结果的研究，正如在第一篇系列文中提到的，足够的样本量可以提高诊断结果的准确性。然而目前，还没有一种方法被广泛接受来计算诊断研究的样本量。

3.3 筛选文献检索

为了提高准确性，如果资源允许，应由两名reviewer独立筛选引文的标题、摘要和全文，以根据预先计划的研究纳入标准确定符合条件的研究。

4. 评估合格研究的偏倚风险

(Risk of bias assessment of eligible studies)

诊断准确性研究的质量评估（QUADAS）-2工具可用于评估每个符合条件的研究的偏倚风险【3】。

该工具包括四个关键领域：患者选择、指标检测、参考标准、患者通过研究的流程以及指标测试和参考标准的时间安排。

5. 报告和分析数据

(Reporting and analyzing data)

人们普遍认为，阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）会受到样本中患病率的影响。然而，敏感性和特异性也可能因患病率而改变。PPV和NPV的双变量Meta分析可以替代敏感性和特异性的双变量Meta分析。

因此，一般而言，建议提取敏感性和特异性，或PPV和NPV，或提取所有四种诊断结果及其95%置信区间。

同时，不建议提取其他诊断准确性结果，例如似然比或优势比等，因为没有证据表明这些值可以改善诊断决策。

如果研究人员注意到符合条件的研究之间存在临床或方法学异质性，则不适合进行Meta分析。

如果符合条件的研究中的患者群体不同（例如，一些研究只招募原发性前列腺癌患者，而其他研究招募复发患者），如果目标疾病患病率不同（例如，原发性前列腺癌患者的患病率是在某些研究中约为40%，但在其他研究中约为5%），或者说指标测试的实验室方法不同（例如，一些研究使用荧光原位杂交，而另一些研究使用聚合酶链式反应来检测一种分子改变）等。

那么如何进行Meta分析呢？

建议使用双变量、随机效应元回归模型来控制意外的异质性，并为某个临界点或几个不同的常见临界点提供测试的汇总敏感性和特异性或汇总PPV和NPV的估计值。如果符合条件的研究的偏倚风险评估结果不同（一些符合条件的研究具有高偏倚风险，而另一些具有低偏倚风险），则敏感性分析仅包括低偏倚风险研究或包括高风险可以进行偏倚研究。如果所有研究的Meta分析结果与低偏倚风险研究的敏感性分析结果一致，就有信心得出结论；如果结果不一致，建议对低偏倚风险研究的结果进行比高偏倚风险研究的结果更重的权衡。

许多统计软件包可以使用诊断数据执行Meta分析，例如 STATA、SAS、R等，但是建议不要使用无法进行双变量分析的软件，例如Meta-DiSc。

Meta分析并不总是可行或适当的，那么如何在没有荟萃分析的情况下呈现数据

呢？

在这种情况下，可以通过在表格中呈现目标疾病的患病率、患者特征、阳性病例的定义、参考标准的详细信息以及每个符合条件的研究的诊断准确性结果，然后报告此范围文中的信息。

6. 解释数据并得出结论

（Interpreting data and making conclusions）

无论是否进行Meta分析，研究人员在计算敏感性和特异性时都可能需要考虑无法解释或不确定的数据。如果在计算敏感性和特异性时忽略了无法解释或不确定的数据，则可能会高估测试准确性。

QUADAS-2 工具用于评估个别诊断研究的偏倚风险。需要注意的是，在得出结论时要考虑每个结果（例如测试准确性和副作用等）所有符合条件的研究的整体质量（例如，偏倚风险、异质性等）。 GRADE 方法（建议分级、评估、开发和评估）是评估每个结果的证据整体质量的一种选择【4】。

GRADE方法中需要考虑的五个因素包括偏倚风险、不一致、间接性、不精确性和其他考虑因素（例如，发表偏倚）（如何使用GRADE方法在此处不予讨论，感兴趣可以在GRADE网站中检索【5】）。

一般情况下，对诊断性的课题进行系统评价的主要目的是为某些测试/检查提供准确的信息，以帮助临床医生、患者和利益相关者等根据他们的情况做出自己的判断和决定。

如果系统评价的结论非常薄弱或不确定，可以提出未来研究方向的主题，例如调查测试准确性、副作用、负担或关联的管理变化等所需的更多高质量原创研究。

简评：

对诊断性课题进行系统评价有六种关键策略，会使您事半功倍。

即：阐明项目目标、提出适当的研究问题、进行文献检索、评估合格研究的偏倚风险、报告和分析数据、解释数据并得出结论，以帮助临床医生、患者和利益相关者等促进医疗决策。

解读的文献：

Yao X, Vella E, Brouwers M. How to conduct a high-quality systematic review on diagnostic research topics. Surg Oncol. 2018 Mar;27(1):70-75. doi: 10.1016/j.suronc.2017.11.010. Epub 2017 Dec 6. PMID: 29549907.

参考文献：

1. R.J. Adams, P. Smart, A.S. Huff, Shades of grey: guidelines for working with the grey literature in systematic reviews for management and organizational studies, Int. J. Manag. Rev. 19 (2017) 432e454.

2. CADTH Evidence Driven. Grey Matters: a practical tool for searching healthrelated grey literature. https://www.cadth.ca/resources/finding-evidence/ grey-matters. (Accessed 22 November 2017).

3. P.F. Whiting, A.W. Rutjes, M.E. Westwood, S. Mallett, J.J. Deeks, J.B. Reitsma, M.M. Leeflang, J.A. Sterne, P.M. Bossuyt, QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies, Ann. Intern. Med. 155 (8) (2011) 529e536.

4. H. Balshem, M. Helfand, H.J. Schunemann, A.D. Oxman, R. Kunz, J. Brozek, G.E. Vist, Y. Falck-Ytter, J. Meerpohl, S. Norris, G.H. Guyatt, GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence, J. Clin. Epidemiol. 64 (4) (2011) 401e406.

5. GRADEpro GDT, GRADE's software for summary of findings tables, health technology assessment and guidelines. https://gradepro.org/. (Accessed 22 November 2017).

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