大出血事件的临床建议与思考

2022-11-14 12:11

麻醉学是一门本质上就蕴含着危机的学科。众所周知，“只有小手术，没有小麻醉”1954年的研究统计显示.麻醉相关死亡率高达1/1560，麻醉在当时是项相当危险的操作。

随着科学的发展，技术的进步，麻醉不良事件的发生率在大大降低，近年来数据表明，术前健康的患者，麻醉因素导致死亡的比例在发达国家约为1：200000。但麻醉的风险性仍然是至关重要的问题。麻醉医师常常需要在极大的压力下，快速诊断和处理患者，其实麻醉本身就包含危机。麻醉与其他专业领域不同点在于，麻醉的环境十分复杂，麻醉过程中患者状态是不断变化的。而复杂的环境和不断变化的过程紧密关联并强烈的相互作用，使得危机更容易发生，也更难处理。

本期，我们从《麻醉危机管理》一书中找出“大出血事件的临床建议与思考”分享给大家：

首先，我们来看一下出血量的判定：

维持正常血容量对防治出血性休克和组织缺氧起到至关重要的作用，此时准确判断出血量和病情变化趋势非常重要。在出血量达到循环血量的30%且未治疗时，低血容量性休克就已经出现。然而，正常器官在通过无细胞液体（晶体液、胶体液）维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。

术中成年患者失血后生命体征的变化可参考表4-1-1。结合生命体征的判定和术中血气的监测结果，可快速预估已有的出血量。

更为精确的血容量和失血量计算可参考下述方法和公式：

1.正常人体血容量的估算正常人体内的全血量：成人的总血量约占体重的7%~8%，幼儿的总血量约占体重的9%，或者按照成人70- 80m/kg，儿童或婴儿80-90ml/kg进行计算。其中参与循环的血量占全身血量的70%~80%，其余的则贮存在肝、脾内。

2.计算血容量和血浆量全血容量（ml）=体重（kg）x70ml；血浆量（ml）=血容量（ml）x（1.0-实测HCT值）。例如：体重70kg患者，HCT0.42，计算结果：全血容量（ml）=70kg x 70ml/kg = 4900ml；血浆量（ml）= 4900x（1.0-0.42）= 2842ml。

3.失血量计算按HCT值变化计算失血量公式，失血量（ml）=体重（kg）x70mlx（术前HCT-术中HCT/术前HCT）。例如：60kg患者，术前HCT 40%，术中HCT 28%，计算结果：失血量60x70 x（40%~28%）40% =1260ml。估测失血量：失血患者HCT下降每4%约失血500ml。

第2种估测失血量的方法根据HCT的变化情况快速判断失血量，结合快速血气监测，对指导临床失血量的评估非常有用。

那么，如何输血治疗？

除外有效彻底的止血措施，及时合理的输血方案是救治术中大出血及失血性休克患者的主要手段。失血的病理生理变化，取决于失血的速度原有疾病和重要器官的氧合作用等方面。输血治疗的首要目标是恢复有效循环血容量，其次才是补充红细胞。正常人血容量约7080ml/kg体重，失血量在血容量10%~15%时，成人快速输入平衡盐溶液即能有效恢复循环血容量和心输出量，因而不需要输血；失血量达20-25%时，可输注电解质溶液和/或代血浆制剂，多可有效扩充血浆容量和细胞间质容量，只要没有进一步出血，患者尿量等组织灌注指标均可恢复正常；失血量大于30%时，则必须输注红细胞，更大量的出血还需输注凝血因子和血小板，以改善凝血功能。

所谓“大量输血”，一般定义为24小时内输入超过10单位的红细胞悬液。多见于抢救严重外伤出血、术中术后大出血、消化道大出血及产后大出血等。目前还没有明确制定统一的大量输血策略，国外一般输注红细胞：血浆：血小板的比例为1：1：1（按单位计），目的是

按照全血成分恢复血容量。根据临床经验，大量失血患者在输血前会大量输入晶体液和人工胶体液，多数出现凝血物质消耗、血液稀释和凝血功能障碍，尽早使用血小板、冷沉淀物纠正凝血功能效果很好。具体的输注指征及注意事项：

1.红细胞

对于急性大量失血和血流动力学不稳定和/或组织氧供不足的创伤患者需要输注红细胞，而对于复苏后的创伤患者，Hb<70g/L和/或HCT<0.21时，推荐输注红细胞使Hb维持在70~90g/L，或HCT维持在0.21~0.27，而Hb>100g/L时可以不输注红细胞。Hb在70~100g/L和/或HCT在0.21~0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞。若无组织缺氧症状，不推荐输注红细胞。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压PmvO2<35mmHg，混合静脉血氧饱和度SvO2<65%，和/或碱缺失加重、血乳酸浓度增高，推荐输注红细胞。在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞，对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间小于14小时的红细胞，以减少创伤性凝血病、急性肺损伤（ALI）、感染、高钾血症及肾衰竭等并发症的发生。

2.新鲜冰冻血浆（FFP）

FFP主要用于补充凝血因子以预防出血和止血。应避免用FFP扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。当PT、APTT>1.5倍的参考值，INR>1.5或血栓弹力图（TEG）参数R值延长时，推荐输注FFP。对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP。此外，对于存在凝血因子缺乏患者，应输注FFP。推荐输注的首剂量为10~15ml/kg，然后根据凝血功能及其他血液成分的输注量决定进一步的输注量。最后，对于既往口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝作用，我们也推荐输注FFP（5~8ml/kg）。

3.血小板

对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板。特别是出现以下情况：

①PLT低于50x 10^9/L时考虑输注；

②PLT在（50~100）x 10^9/L之间，应根据有无自发性出血或伤口渗血决定；

③对于创伤性颅脑损伤或严重大量出血多发伤的患者，血小板应维持在100x 10^9/L以上。

推荐输注的首剂量为2U/10kg的浓缩血小板或1治疗量单采血小板。如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。

4. Fib和冷沉淀

当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5~2.0g/L时，推荐输注Fib和冷沉淀，推荐输注的首剂量为Fib 3~4g/L或冷沉淀2~3U/10kg。推荐根据TEG参数K值及α角决定是否继续输注，紧急情况下应使Fib浓度至少达1.0g/L。

5.输血治疗的目标

Hb 至少达到7~8g/dl（如患者合并冠心病以及呼吸系统疾病应至少达到10g/dl）、有活动出血的情况下血小板计数不低于75 x 10^9/L（若多发创伤或脑损伤应不低于100x 10^9/L）、PT和APTT不应超过参考值的1.5倍、Fib>1g/L。

另外需要注意的事项：

1.低温损害凝血功能，术中应强调体温监测以及保温措施的实施。

2.快速大量输血可能造成低钙血症，导致低血压，可用10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙静脉注射。

3.在治疗大出血过程中，各成分血的输注并无确定的比例，治疗中应根据实验室检查结果调整各血液制品的输注量。

4.当出现危及生命的大出血（Hb<5g/dl），且出血持续或止血策略效果不佳，患者交叉配血结果未出，无同型血时可输注O型血挽救患者生命，输注O型血发生并发症的风险概率非常小，但输入量的多少应与发生延迟性输血反应的风险进行权衡，直到同型血可用。

5.目前认为允许性低血压对大出血患者是有益的，但还存在很多悬而未决的问题。例如，患者可以安全耐受的血压底线是多少？耐受的安全时限是多少？由于缺乏足够的循证医学证据，我们目前还不能确定允许性低血压的利弊，相关的指南也未明确推荐该方法。对限制使用晶体复苏和早期予抗凝药物的时机和量均没有严格明确的指南或专家共识予以支持。

因此，对于术中大出血的综合化救治策略，还有待我们在今后的工作中不断探索和完善。