一文梳理高血压的临床管理 | 高分综述

高血压的一线治疗是改变生活方式，包括减轻体重、健康的饮食模式（包括减少钠和增加钾摄入量）、体育活动以及限制饮酒。每项干预措施均可使高血压成人患者的平均收缩压降低约5mmHg，使无高血压的成人平均收缩压降低约2-3mmHg。当生活方式干预结合时，可能会更大程度地降低初始血压较高患者的血压。非药物干预也可通过药物增强降压效果，包括难治性高血压患者。

减轻体重的最佳方法是减少热量摄入结合体育锻炼，需循序渐进、长期坚持，最佳目标为每周减重1-2kg。体重每减轻1kg，预计收缩压约降低1mmHg。对于体重指数（BMI）＞31kg/m²和血压控制不佳的肥胖和高血压患者，减重手术可显著减轻体重，改善血压控制。

钠与血压降低之间的关系近似线性，减少1g钠摄入可使收缩压降低约3mmHg。根据我国高血压指南，建议钠盐的摄入量＜5 g/d。

随机临床试验表明，补充钾可显著降低血压。增加富含钾的食物（如水果、蔬菜）摄入为首选。增加钾的摄入对于初始血压较高、黑人和钠摄入量超过2.5g/d的人群的血压影响更大。

推荐有益于心脏健康的饮食模式，如地中海饮食和DASH饮食，包括全谷物、蔬菜、豆类、鱼、橄榄油、水果、坚果以及减少酒精摄入或不饮酒等。

有氧运动（如散步、快走、游泳、跳舞、健身房锻炼等）、动态阻力运动（如握力运动或瑜伽等）以及中等至高强度的运动（如跑步）等具有降低血压的效果。运动时间每周至少3次、每次40-60分钟为最佳。

流行病学研究证明，饮酒量与血压水平以及高血压发病率之间存在渐进、直接、定量的剂量-反应关系。有研究显示饮酒与房颤风险呈正相关，即使少量饮酒也与房颤风险增加有关，因此不应鼓励饮酒。根据我国高血压防治指南建议，每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g；每周酒精摄入量男性不超过140g，女性不超过80g。另外指南也建议高血压患者不饮酒。

在前瞻性观察性研究中，平均收缩压（90-180mmHg范围内）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险直接相关。2017 ACC/AHA指南和大多数其他血压指南建议，基于ASCVD风险和血压水平决定开始应用降压药物。

对于2期高血压成人患者，无论是否有CVD病史，建议改变生活方式并使用两种不同药理学类别的药物进行治疗，可选择复方药物。对于1期高血压且有CVD病史或CVD风险增加的患者，建议改变生活方式并进行单药治疗。

目前尚无针对高血压年轻成人患者（18-40岁）的随机临床试验数据，但最近的观察性研究表明，在高血压年轻成人患者（包括10年ASCVD风险较低的患者）中，高血压与亚临床CVD发病率较高有关。对于1期高血压、无CVD病史、10年ASCVD风险<10%的成人患者，建议进行6个月的强化生活方式干预。如果6个月后血压仍未达标，应考虑使用一线降压药物单药治疗。对于具有早发CVD家族史、妊娠期高血压个人史或早产病史的患者，应考虑尽早开始药物治疗。

高血压的一线药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），或2种药物联合应用。ACEI和ARB不可同时使用（表1）。根据我国高血压防治指南，β受体阻滞剂也可作为一线降压药物，是包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂在内的五大类常用降压药物之一；常用降压药物还包括上述药物组成的固定配比的复方制剂。我国指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病的情况，合理用药，优先选择某类降压药物。

表1 高血压治疗的主要药物类别

注：①AE，不良事件；CKD，慢性肾脏病；GFR，肾小球滤过率；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；LA，长效；ER，缓释；NA，不可用；SNS，交感神经系统。②在我国β受体阻滞剂也可以作为一线降压药物。

本综述中提到，＜65岁的成人高血压患者的最佳降压目标为130/80mmHg，≥65岁高血压患者降压目标为收缩压＜130mmHg，不考虑舒张压。对于患有糖尿病和高血压的成人，临床实践指南推荐收缩压目标＜130mmHg。对于未接受透析的CKD患者，无论是否患有糖尿病，最新的KDIGO指南建议，在耐受时SBP目标＜120mmHg，但其他指南建议＜130mmHg。

根据中国高血压防治指南2018修订版，我国目前高血压的降压目标为，一般高血压患者应降至＜140/90mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg。

➤血压监测和剂量滴定

未达到最佳用药依从性和临床医生未能适当调整用药剂量，是血压控制不达标的常见原因。控制血压达标需要持续准确的血压监测、根据当前血压水平进行适当的药物剂量滴定，以及对剂量增加无反应的患者评估降压方案的依从性。诊室血压监测应与诊室外血压监测相结合。

我国高血压防治指南中难治性高血压（Resistant Hypertension）的定义为，在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。在诊断为难治性高血压之前，必须排除各种原因导致的血压测量错误以及白大衣高血压。临床医生应评估患者生活方式干预和降压药物应用的依从性，以及是否使用了影响降压药物疗效的其他药物，如非甾体抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素等。

真正的难治性高血压患者应筛查继发性高血压，并进行靶器官损伤评估。若使用噻嗪类利尿剂，则推荐应用长效代替短效药物。如果血压仍未得到控制，应加用MRA（螺内酯或依普利酮）作为第4种药物。如果血压仍然升高，建议逐步加用具有补充作用机制的降压药，如β受体阻滞剂或α1-肾上腺素受体拮抗剂，并考虑转诊给高血压专家。

资料来源：

1.Carey RM, Moran AE, Whelton PK. Treatment of Hypertension: A Review. JAMA. 2022;328(18):1849–1861. doi:10.1001/jama.2022.19590.

2.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 019(001):1-44.

3.Dora Csengeri, Ngoc-Anh Sprünker, Augusto Di Castelnuovo, et al. Alcohol consumption, cardiac biomarkers, and risk of atrial fibrillation and adverse outcomes, European Heart Journal, Volume 42, Issue 12, 21 March 2021, Pages 1170–1177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa953.