*本文为「三联生活周刊」原创内容
我们在想象老年时，从未抱有面对童年和成年时的那种热情和创造力。这种匮乏对一个人晚年生活的塑造不亚于生理学意义上的衰退。
文 | 张宇琦
加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）医学教授路易斯·阿伦森（Louise Aronson）是美国知名的老年科专家。她1992年从哈佛医学院毕业后，进入UCSF接受住院医培训，在1998年正式成为老年科医生，至今已有25年的执业经验。苦读10年，终于从两家顶级的医学院取得证书，为什么要献身于如此“无利可图”的领域？不论是30年前还是现在，老年医学都处在冷门学科中的边缘，老年科医生是妥妥的“稀有物种”。
不过，在读完阿伦森的《银发世代》（Elderhood）这本书后，你也许第一次愿意承认，每个人对老年医学的轻视都投射出自身对老年的恐惧，以及对老年人的某种冷漠。阿伦森曾在别处说过：“年龄歧视是我们内化得最厉害的偏见。”同样毕业于哈佛医学院、曾发起“绿屋养老院运动”（Green House Project）的老年科专家比尔·托马斯（Bill Thomas）在一次TEDx演讲中说得更犀利：“如果你开了一个有关别人性别的玩笑，那是性别歧视。如果你开了别人种族的玩笑，那是种族主义者。但如果你开了一个有关别人年龄的玩笑，那叫情景喜剧。”
加利福尼亚大学旧金山分校医学教授路易斯 · 阿伦森(Anna Kuperberg 摄)
老年像是终将到来的坏天气，以某种难以掌控的速度和烈度将我们带入最终的沉寂。但在人生大多数的时间里，我们对老年的偏见如枷锁一样束缚着个人、家庭和整个社会的选择。阿伦森医生曾经也和患者的衰老保持着心理上的距离，直到2015年，她发现自己的视力下降、出现关节问题，她开始重新审视此前的生存方式，也决定将行医多年的经历和不同时期、文化对老年的理解汇集成一本书。这是一本雄心勃勃的书，因为它试图赋予读者重新想象老年的力量。在本书中译本出版之际，我们通过邮件采访了阿伦森教授，和她聊到老年的医学化过程、老年医学对于当代医学范式的挑战和修补，以及，个人可以为更好地度过老年做出哪些日常的调整。三联生活周刊：你在《银发世代》中写道，作为一名老年科医生，为了获得患者所需的资源，你几乎每天都需要与结构性的阻力搏斗，却往往无果。这种结构性的力量有哪些具体体现？在临床实践中可能导致怎样的后果？路易斯·阿伦森：首先，人们对老年医学抱有不少刻板观念，其中最有害的就是，它们只关乎生病和虚弱的人，这就像说儿科只研究婴儿，或者内科只研究中年人的血压和糖尿病。事实上，大多数老年人可能都有一些健康问题，但他们可以独立地生活、工作，仍然在帮助家庭和社区、领导政府机构、创造艺术，或者从事任何你能想到的活动。我们对老年和老年医学的惯常描述，都只呈现了一个庞大多样的图景中的一小部分。至于我所说的结构性力量，它作用于医疗体系的各个层面，导致老年患者就像医学界的“二等公民”。最直接的体现是，儿童和成人都有专门的医生、医院和诊所，但老年人没有这些，老年人只有护理院，可护理院并不是严格意义上的医疗设施。在医学研究中，老年人被边缘化的程度甚至比女性、儿童和少数族裔更加严重。美国政府在20世纪80年代规定临床试验需要包括妇女和少数族裔人群，90年代儿童被纳入受试者范围。但直到2019年，针对老年人临床研究的《全生命周期包容性政策》才正式执行。
《一切如你》剧照
长期被排除在科学研究之外，意味着老年人面临更高的用药风险。比如，我在一位98岁患者的病历中看到，一位神经科医生为他开了阿司匹林来预防脑卒中。但我对这个处方高度警惕，因为阿司匹林能否对一位98岁的老人起到预防效果，并没有相关研究，而同时已有证据显示，患者年纪越大，服用阿司匹林的风险就越高，可能会导致内出血、肾衰竭等。这一点实际上适用于所有种类的药物。站在老年科医生的视角，非处方药物的分类至今存在很大的漏洞，因为这些药物标明了儿童、孕妇和患有相关疾病的人群的具体风险，却不会标明对老年人可能造成怎样的伤害。在许多人看来，将同样的研究资源用于更年轻的人群，显然比用于高龄老年人的收益高。研究者的确面临很多现实挑战，比如，要区分年龄效应和复杂药物历史对研究结果的影响是很困难的，研究者难以获得痴呆症患者的知情同意，等等。但最近的一些研究让我们看到，对高龄老人的研究也有助于对年轻患者的分析。三联生活周刊：在美国的医疗系统中，老年科医生是否更难申请到研究基金或者取得职业成功？你在投身老年科之前，是否犹豫过？路易斯·阿伦森：老年科医生都很擅长申请研究基金，只是我们的人数不够。美国目前有大概7000名有行医执照的老年科医生，相比之下，儿科注册医师有7万人左右（注：美国65岁以上人口为6500万，相当于每1万人有1.1位老年科医生。据美国老年医学学会估算，每位老年科医生平均可满足700个患者的需求）。医学生也是人，无可避免会带着年龄歧视进入这个行业。据我观察，目前老年医学研究的最大问题或许是，有相当大比例的研究资金集中在阿尔茨海默症这一种疾病上，且只关注药物研发，而大量被证明可以有效帮助老年人和家庭应对痴呆症的项目却申请不到资金。选择成为老年科医生时，我并没有犹豫。我在上学时就喜欢这个专业，现在依然如此。我所看到的、学到的和做的事情非常多样，而且会产生很大的实际影响。有调查显示，老年科医生的职业满意度在行业中位列第一，我想这是因为，选择进入这个被低估的专业的人都相信这份工作的意义。
随着人口老龄化程度不断加深，伴随而来的是老年照护问题
三联生活周刊：《银发世代》记录了你在诊室内外经历的许多动人故事，但有没有哪件事对你坚守老年医学领域并从事相关的公共写作，起到了决定性的作用？路易斯·阿伦森：如果有哪件事对我后来的发展轨迹起到了决定性的作用，应该是我在住院医第一年遇到的一位患者安妮（化名），我在这本书的第二部分写了她的故事。安妮当时89岁，和长年卧床的姐姐生活在一起，充当了10年照护者的角色。我们从初次会面就相谈甚欢，但几个月之后，安妮表现出了抑郁的症状。她告诉我，因为体力问题，她不得不把姐姐送到养老院去，而我断定这就是引发她负面情绪的原因。后来的几周，我为她开了一款被证实效果很好的抗抑郁新药，但情况没有好转，她仍然无法正常吃饭、入睡，还出现了紧张性精神症。直到她住进精神病医院，她的医生说她血液中的钠含量极低，我才醒悟：问题出在我的处方上。在她情绪变化的那周，我刚给她调整了血压药组合，这个新组合和抗抑郁药都可能降低钠浓度，而我并没有为她及时安排血液检测。幸运的是，后来安妮逐渐好转了。但这次发生在职业初期的失误促使我开始反思，为何我会理所当然地认为一个瘦小的89岁老人可以和一位70公斤的中年患者服用相同的剂量，还在她出现并发症后感到惊讶？安妮给我上了一堂关键的课，让我意识到我在医学院学到的知识还远远不够。这件事也让我坚定，我希望向老年人学习、帮助他们，用这种方式度过我的职业生涯。当我开始成为一名作家时，本来打算写些医学之外的主题。但我很快意识到，很难每天做着如此紧张刺激的事情而不去写它。对老年群体来说，更好地照顾他们就相当于帮助他们的家庭和社区，从而产生正面的经济社会效益。面向公众书写老年健康的问题，本身就是一种有力的公共卫生手段。三联生活周刊：如果用人均寿命、创新疗法的数量等指标衡量，现代医学的发展大大提高了人类整体的健康水平。但贯穿《银发世代》全书的一个主题是，上个世纪形成的医学范式与老年医学的关切存在冲突，这一点可能与许多人的直觉相反。可否先为我们展开谈谈，20世纪的医学范式具有什么特点？它对老年医学的发展意味着什么？
路易斯·阿伦森：20世纪是通过解决单项疾病、以器官系统为分析单位进行治疗的时代。虽然医学在过去一个多世纪里取得了巨大的进展，但几乎没有将这种进展所改变的现实纳入考虑范围：当死亡年龄延后，衰老并未停止，人们更有可能发展出复杂的慢性问题。虽然医学界具备改善这些状况的能力，但大部分资金用在了寻找新药和疗法上面，而不是食物、睡眠、运动、减压和自我照料——这些能够帮助人们赢得更多健康岁月的方面。在20世纪的美国，医疗系统更关注整形外科和那些用药明确、治疗步骤确定的问题，比如骨折、心脏病或者肿瘤。在医学院的训练下，学生不断内化专业的方法，形成一种只关注科学的思维方式，甚至会更偏爱某类病例。如果治疗不能起效，医学生通常不会试图分析社会、个人、文化或者系统性的因素，反而可能责备患者，寻求机会换一个更有希望治愈的案例。在这种倾向之下，大多数老年人属于不受欢迎的那类患者，因为在年轻患者身上见效的疗法，要么对他们无效，要么无法解决他们最迫切的需求。
《Old People》剧照
现代医学的发展重塑了我们对老年的想象，社会学家会把这称为“老年的医学化”，从19世纪就已开始。更早之前，人们认为衰老是一个自然的过程，把高龄当作成就和智慧的标志。但随着医学获得界定正常和病态的权威，这些观念都被颠覆了。在20世纪医学的范式下，老年医学的发展曾陷入某种恶性循环，研究的问题越来越局限，导致许多老年人的健康问题掉入了标准成人内科和老年医学之间的无人区。与此同时，尽管衰老本身被医疗化了，医生接受的临终关怀培训却非常有限，因为死亡被视作医学的敌人。在大多数专业或次级专业的住院培训中，这些教学内容都不是必修。三联生活周刊：老年医学为主流的医学范式提供了怎样的替代性视角或方法？路易斯·阿伦森：老年医学有着独特的方法论，因为衰老的身体不会按照规律运行，老年病专家也就不再将提供生理性的治疗方案看作第一要务。当我们考虑一个病人是否应该接受某项检查或手术，当代医学的常规答案是，既然有这个选项，就去做。而老年医学关注的是人的整体健康和生活质量。具体来说，我们会考虑患者的功能状态（一个82岁仍在经营公司的人和一个82岁住在养老院的人，存在很大的区别）、预期寿命（这个人是否能活得足够长，以真正享受到接受这项检查或手术的益处），以及个人意愿（也许他们不想因为接受治疗而没法出席孙子的婚礼，即使这可能意味着少活一个月）。三联生活周刊：你在接受《纽约客》的访问时提到，过去10年里，老年科医生第一次开始照护两代人。从老年医生的位置上，可以观察到哪些鲜少被了解的社会变迁？路易斯·阿伦森：最近这些年，我们接诊的患者逐渐包括了两代以上的人——60岁到80岁的孩子和他们80岁、90岁甚至100岁的父母。这是一个颇令人着迷的变化，我们得以看到老年这个笼统的称呼内部，包含的巨大差异，任何一个阶段都有生命本身的精彩。除此之外，我们还会观察到一些更广泛的趋势，在美国，健康状况往往是由收入决定的，因此也与种族相关。有机会获得更好的教育、食物和工作的人活得更久，优势群体和弱势群体之间的健康差距逐渐拉大。值得注意的是，享有更多特权的人在身体出问题时更多是感到震惊，而处在弱势社会地位的人们则更易屈服于有关老年的固化观念，放弃积极的介入和应对，因为他们已经习惯了无法掌控自己的生活和健康。另一方面，无论哪一代人，子女对父母的关心程度总是因人而异。的确有更多的子女离父母住得很远，但我不觉得这起到了什么决定性的影响。例如，虽然我看到越来越多的男性在照顾父母，但只要你有一个好女儿，平均而言你的情况仍然会更好。我的同事曾开玩笑说，在养老这件事上，那些有三个女儿的人是中了大奖。
《妈妈》剧照
三联生活周刊：你认为我们的社会制度是否能够赶上人口老龄化的速度，避免道德危机的发生？你感到乐观或悲观的理由是什么？路易斯·阿伦森：早在几十年甚至是一个世纪之前，我们就知道老龄化将要到来，现在已经很迟了，但我们仍有时间做出改变。对我来说，最关键的就是把信息传递出去，让更多的人认识到，有必要建立类似于已经存在的服务于儿童和成人的系统。在19世纪以前，儿科医疗在许多国家也面临类似的困境。现在，几乎每个国家的儿童死亡率都低得多，孩子的健康水平显著改善。如今人们抱怨老年人的医疗费用和负担，却不出资创立、推行改善健康和延缓衰弱的制度与系统。有足够的研究数据显示，年龄多样化的工作团队更具创造力和生产力，但政策制定者往往忽视这类结论，让所有人在指定年龄退休，总是抱怨老年人是经济负担！这就像一个跑步的人朝自己的脚上开枪一样毫无道理。对于更良好的老年照护，我抱有希望的原因是，现在到处都能看到关于老龄化的讨论，这一代人在游说方面也更加积极。令我同时感到悲观的，是每次意识到人们的偏见有多么根深蒂固，即使有大量的经济和医学事实表明另一条路会更好，他们仍然执着于过时的理念，无法打消对老年的负面情绪。无论如何，我想我们正处于一个转折点。至少在美国，有很多老人不再像前辈那样甘于接受系统性的年龄歧视。三联生活周刊：你在书中提到一个安度老年的“配方”——“好基因，好运气，足够的钱，孝顺的子女（通常是一个女儿）”。但对于没法拥有这些条件的人，你有什么建议？
路易斯·阿伦森：我们大多数人都不能拥有所有这四项，幸运的是，还有其他一些事情会带来很大的改观。以下这10点我认为比较关键，应该早一点开始做，并长期保持：1）每天活动身体，有时做散步或打太极这种比较舒缓的运动，有时做举重这种强度更大的运动；2）吃有益的食物，尽量避免加工食品、糖和过量酒精，多吃植物，少吃红肉；3）有足够的睡眠；4）找到降低或应对压力的方法。5）至少爱一个人，多多益善；6）对于生活有目标感，早上有起床的理由；7）努力在每一天中找到意义和乐趣；8）避免孤独和社会隔离；9）为别人做些事情；10）及早检查、应对出现的健康问题。
《都挺好》剧照三联生活周刊：很多远离家乡生活的人也想更好地照顾父母，但会因为距离而感到力不从心，你会建议他们怎样做？有什么日常小事可以带来比较大的改变？路易斯·阿伦森：首先，父母应该参与到这个讨论当中，他们也需要承担起自我的责任。许多老年人之所以会失去自主、情绪消沉甚至绝望，恰恰是因为被剥夺了对生活的控制权，也就是所谓的“习得性无助”。在这一基础上，子女应该了解清楚，如果发生一些情况，你的父母希望怎样处理，想在第一时间联系谁。其次，他们是否能做到我在前面列出的10件事？对于那些身体或认知能力已经受限的父母，子女应该确认，是否有邻近的人可以为他们提供帮助，在发生严重情况时第一时间前去查看？如果没有，你能否加入或者组建一个这样的组织？这些组织的工作非常好，可以提供情感、社会和实际的支持，使情况大为改观。如果条件允许，不要只和父母打电话，尽量进行视频通话，这样你才可能注意到他们在做什么，他们的体重是否下降明显，是否因为摔倒而受了瘀伤？他们的屋子看起来怎么样，是否因为身体不舒服无法打扫而出现了混乱？我们越来越承认，诸如居住环境这样的社会性因素会对健康产生真正的影响，这也是为什么我在工作中很喜欢上门出诊（house call）的方式。
《我们生活在一起》剧照
三联生活周刊：在全球化时代，具有普世性的现代医学和特定的当地文化习俗往往同时塑造着老年人的生活。比如，在中医的影响下，许多中国人相信老年人应该减少活动，这样可以养元气。你如何看待不同源流的老年医学观念的价值？路易斯·阿伦森：你提到“气”很有意思，因为太极拳属于对老年机体最好的锻炼之列。然而，活动和锻炼也是治疗糖尿病、心脏病、癌症和痴呆症等大多数疾病的最佳“药物”，这一事实和刻意减少活动的理念之间的确存在矛盾。我的看法是，也许我们可以将这两者结合起来：因为老年人很难再拥有年轻时的精力，健康晚年的关键是优化分配他们所拥有的精力，将其发挥到极致——以多种方式、持续地进行锻炼，保持工作，但可以减少每周工作的时间，从事对体力要求低一些的工作。至于不同国家之间的观念差异，的确很奇妙，我观察到几乎每个国家都有一些独有的方法。如果我们能收集这些方法并让其他国家借鉴，进行更多的国际合作，当然会是有益的。不同的文化，就像不同的年龄，会带来不同的视角，使一个团队更有可能做出有意义的新事情。三联生活周刊：最后一个问题是，想象力会在多大程度上塑造一个人的老年生活？路易斯·阿伦森：在思考老年问题、与老年人一起工作了25年后，我的深刻感触是，我们在想象老年时，从未抱有面对童年和成年时的那种热情和创造力。这种匮乏对一个人晚年生活的塑造不亚于生理学意义上的衰退。排版：周蕾/ 审核：同同
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