给保险理赔打补丁的人

找到医院档案室

初洋找到那个办公室的时候，发现屋子里挤满了人。

医院的档案室，本以为会是个冷冷清清鲜少有人拜访的屋子，没想到，和初洋一样来打印“病案首页”的人挤满了办公室。在家人搀扶下，初洋在角落找了张凳子坐下等待。作为保险从业者，初洋一下子就领会到屋子里的一切代表什么。

2017年年底，初洋刚刚从一场治疗癌症的手术中恢复过来。手术前，医生在结束第一阶段的化疗时怀疑她体内的癌细胞肝转移了。通过手术，医生也确认了肝转移没有发生。不用继续治疗，初洋从治疗中脱开身，准备自己几份医疗保险的理赔申请。

生病的时候，初洋在互联网保险代理平台蚂蚁保任职产品经理，她认为自己好歹算半个“专业人员”，快速搞定理赔应该不是问题。

但她没想到，申请理赔，第一步就卡住了。

“病案首页”，在一份理赔资料清单中，初洋读到理赔需要提供这么一份资料。她一头雾水，读不懂这4个字，也不理解这是一份怎样的资料。用浏览器检索，才发现这是一份规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，又花了一些时间，查到了这份资料要去医院的档案室调取，以及还需要盖公章、去哪里盖公章。

为了取得这份从没听过的材料，初洋出院两周之后再次返回上海肿瘤医院。由于不是诊疗科室，医院基本不会为此准备提示办理流程的指示牌，通过询问一个又一个工作人员，她终于在住院部三号楼二楼的档案室里找到了打印病案首页的服务窗口。

医院的档案室，一般只有病人和保险公司的理赔员才会造访。排队的两小时里，初洋冒出来一个感受：自诩半个专业人员的她都如此费劲，对于普通用户来说，收集理赔资料的过程多半难度翻倍。

取得材料后，初洋发现，险种不同，涉及的保险公司也不同，理赔方式各有不同。有的保司需要在线申请，有的则得去线下营业网点交材料。不同保险理赔方式差异大，也为消费者理赔平添烦恼。隔三差五，她就得抱着厚厚一沓申请材料往返于各个保险公司之间。

身体逐渐恢复后，初洋回到了工作岗位，并转岗到了蚂蚁保的理赔科技部门。这个部门要解决的，就是用户理赔体验的难题。

进入新岗位后，初洋发现，在过往医疗险、重疾险理赔中，以往用户首次提交材料即全部准确的比例不到六成。初洋和同事通过调研发现，在一项重疾险的理赔数据中，有40%以上的用户没有办法一次性准备正确的全部审核材料，申请人在报案环节平均要提交8份以上不同的单据凭证，纷繁复杂。曾有网友在微博上吐槽理赔，“保险理赔的复杂和繁琐程度就像在进行会计师考试。”

图 | 理赔用户

初洋根据经验初步判断，这是由于全国各地的医疗材料名称不一样，识别材料的难度极大，普通人根本没听说过这些资料，更搞不清他们在医疗专业上存在的区别。

初洋的主管，蚂蚁保险理赔科技负责人方勇也认为，繁复的申请材料名称，是困扰申请者的第一道门槛。比如“出院证”和“出院小结”，名称很相近却是两份不同的材料，很多人却可能要因此在医院之间来回跑。

这些对保险专业人员来说习以为常的专业知识点，却会让消费者做很多无用功。

一次就交对

初洋和方勇决定用互联网的技术攻克这第一个难题。

基于蚂蚁保整个事业群多年从事保险业务的经验，方勇团队开发出了“理赔大脑”技术，在理赔产品和服务链路上加入AI识别技术，让用户提交资料时，系统可以自动告知材料是否准确，还可以进行批量上传，系统自动进行分门别类。

运行数据显示，这个功能获得了成功，用户的材料一次交付对率从60%左右提升到了86%。

这就像“最多跑一次”一样，对于病人和家属来说，极大解放了时间和精力，更重要的是避免了情绪上的糟糕感受。在这个功能里，初洋他们还设计了“资料保存”的功能，用户可以把理赔材料上传保存在互联网上，后续材料齐了再补充，不用每次都重新走一遍流程。

人保健康是蚂蚁保平台的合作保险公司之一。作为人保健康的理赔业务员，尹斯也感知到了这个功能带来的“推背感”：之前人工上传资料要20分钟，现在只要5分钟。有个用户激动地写下评价，在线申请28分钟就收到了理赔通知，当天收到了理赔款。

另一个收获成效的功能是“医院查查”。

初洋和同事发现，很多拒赔的原因，是因为用户的就医医院不符合理赔资质，比如不是公立医院。“医院查查”功能可以根据用户购买的保险产品，搜索指定医院并告知是否在理赔范围，这样可以极大程度避免因为医院不符拒赔的情况发生。

保险理赔中拒赔纠纷的另一大原因，是不符合健康要求。

所有的保险产品，销售时都会要求用户在投保环节进行健康告知。理赔时，如果发现用户没有如实告知，或者投保前患有不符合健康要求的疾病，就会拒赔甚至解约。在线下，尚且有保险经纪人可以做专业说明，在互联网上购买保险，用户并不理解“健康告知”，甚至知道了也未必能搞清楚自己是否符合条件，而这种状态极有可能会导致拒赔。

最典型的情况莫过于子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，许多人在医院就诊时会被告知不需要治疗，因此在一般用户里，很多人没意识到子宫肌瘤属于肿瘤的范围，更不知道它会导致自己不符合很多保险的投保要求。类似这样的情况，也发生在甲状腺结节和各种囊肿问题上。

鉴于这种普遍性情况，蚂蚁保开始和保司频繁讨论，除了已经在投保环节增加的“智能健康告知”服务，还能不能在理赔环节额外增加“补充健康告知”服务，让用户在投保之后也有机会更新修正健康告知。

图 | 蚂蚁保团队

被拉入讨论后，保司陷入了两难。如果同意增补健康告知，会增加他们的赔付成本。但如果继续任由这种情况发生，后期理赔的纠纷还会持续发生。

经过大半年的反复沟通、测算和调研，2021年11月，人保健康在好医保系列产品上，首次在理赔调查环节增加了补充告知规则，这也成了行业的首创。能做到这个服务的保司，至今依旧是极少数。

互联网理赔服务的改变，也让保司看到了可持续的动力。蚂蚁保的数据显示，在理赔立案阶段，“理赔大脑”技术可以帮保司降低约30%的人工成本。而在审核阶段，它能智能识别107种医疗和理赔凭证。用户首次递交材料通过的比例提高到90%。

让理赔更安心

经过两三年的摸索，蚂蚁保和保险公司基本把理赔基础功能的补丁打好了。2022年，方勇团队向更高难度的理赔体验发起了挑战。2022年初，在和保险公司经历无数次的共创后，蚂蚁保上线了“安心赔”服务。

这个服务的独特之处在于，一是向理赔用户提供“全程协赔”服务，在用户开始理赔时、甚至是在理赔前就提供咨询帮助，提供代办服务、理赔结果解读和调节服务；二是“速度保障”，入选“安心赔”服务的保司，对不同险种的理赔时效做出承诺，让理赔快有了明确标准。

具体来说，入选“安心赔”的保险公司，会对门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障作出承诺，分别为2日、4日、5日和15日。一旦超过约定时效，用户可申请加急处理。在行业内，这是第一次大规模地对险种的理赔时效作出承诺，这让“理赔快”不再是一个宽泛的概念，而是有了可量化的标准。

图 | 蚂蚁保“安心赔”的智能互动报案，让用户在递交理赔材料时做到“一次交对” 

方勇说，很多人不太了解保险理赔工作的专业和复杂度。重疾险、医疗险、意外险、财产险等等，每个险种的理赔特点都不一样，需要一个个去打补丁。“安心赔”尝试将不同险种的理赔服务标准化，让理赔用户在过程中感受到体验上的便捷感、时效上的确定感，以及服务上的温度感，“让理赔服务的效率和口碑都得到提升。”

初洋听过许多人对保险的不满和质疑，包括她自己身处其中也会有吐槽。不过，在保险理赔岗位上的这些年，她能看到改变在一点点发生。在她的畅想里，未来好的理赔，应该是无纸化的，是让流程消失的。

根据行业经验，初洋笃定有效的保险产品能够帮助人抵御人生风险。

特别是在她患病之后。在医院治病那段时间，初洋加入过一个病友群。《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》显示，重疾在年轻群体里越来越高发，这和初洋在病房、病友群里的观察吻合。这些正值青壮年的人们，一旦沾染上重疾，很可能在贫困和痛苦中默默消失。

初洋至今记得，每过一段时间，同病房就会有一些病友离世，微信群里也会有一些病友默默没了音讯。

病友大都年轻，很多人因疾病失去工作没了经济来源，只能申请低保，更多人因为没钱而放弃治疗。那是她第一次通过亲身经历确认保险对于普通人的意义——对于还有治疗机会的普通人而言，保险所能提供的资金，就是他们治病资金来源的兜底，也是尊严。

初洋说，保险款帮助病人和家属们脱离了最表浅的焦虑。当人突然罹患疾病，除了为治病的开销焦虑，更担心自己的疾病会渐渐啃噬光家人的精力、身体和金钱。这种愧疚对病人本身就是一种折磨。

回到工作岗位之后，那些被贫困和疾病折磨着默默离开的病友们，汇聚成哭声，不时在初洋的脑海里重现。

置身忙碌的工作中，初洋无法仔细去确认那些曾经和她在病房、病友群萍水相逢的病友们，是否已经因为她的工作而直接受益。

好在，她的工作关乎蚂蚁保互联网保险平台的“能力”。因为她和同事的努力，类似医院查查、档案管理等功能还会在未来的日子里持续优化、推出。

《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》显示，2022年，约90家保险机构与蚂蚁保平台进行合作，保司累计向用户理赔187.5亿元，蚂蚁保用户选择在线上发起理赔申请的比例达到了98%，而场景险理赔则是100%在线完成，互联网理赔服务基本普及。

未来，无纸化的理赔体验，虽然遥远但并非完全不可能。

这些持续的努力，正在改善人们购买保险的“隐形门槛”，购买错误、理赔难的问题正在逐渐消弭。可以确认的是，在未来，越来越多和初洋看见的病友同病相怜的人，会因为这些流程改良和新功能，从保险中获得应有的保障。

- END -

撰文 | 郑   婷‍‍‍

编辑｜林森菜

     

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