甲流凶猛来袭，为什么流感的杀伤力这么强？

在詹庆元20多年的工作经历中，遇到过两次病人非常多的情况。一次是2009年甲流大流行的时候，还有一次就是2017～2018年冬季的那波流感。他是中日友好医院呼吸与危重症医学科四部、五部主任，也是2018年春节传遍微信朋友圈的《流感下的北京中年》一文中患者的经诊医生。

那时候，还有很多人不明白：为什么医学如此发达的今天，区区一个流感就能致人死命呢？实际上，据世界卫生组织预测，全球每年平均有1/3的儿童和1/10的成人会感染流感，全球每年流感的季节性流行可导致约29万至65万死亡。1918年的全球大流感造成的死亡人数高达5000万～1亿，占到当时人类总数的5％左右。

2023年3月6日，上海，近期甲流高发，新华医院儿科门诊内众多家长带着孩子候诊。（图｜视觉中国）

“流感并不是感冒。它们是由完全不同的病毒引起的疾病。简单来说，相比感冒，流感有很明显的季节性，症状更重一些，重症患者更多。”詹庆元说，“从全球范围来看，季节性流感大多轻症，重症比例不到10%；而重症流感中，平均病死率不超过20%，2009年甲流流行的时候，（重症流感）病死率较高，在26%左右，其中孕妇最高，大约在40%左右。”

在人体中，流感病毒直接侵袭的是呼吸系统，当它逐渐渗透进肺的深部时，便越来越危险。它会间接影响身体的许多部位，甚至连轻度感染都能引起肌肉和关节疼痛、剧烈头痛，甚至会引起更多严重的并发症。据詹庆元介绍，流感致死的原因有两个，一是重度肺炎导致的缺氧，二是流感病毒直接侵犯呼吸道，但引起全身多脏器衰竭。”

流感季，医院的儿科常常充斥着孩子们的哭声。（张雷 摄）

那么，为什么有些人症状较轻，有些人会变成重症呢？“相同的病毒入侵，不同人产生的反应不一样，为什么反应不一样的机制目前还不是很清楚，但是我们知道有一些是高危人群，包括老年人，5岁以下尤其是两岁以下的孩子，有合并症的人，比如糖尿病、高血压、肥胖的患者等。流感入侵以后，这部分人可能反应很重，肺的损伤严重，出现重症流感。但是并不是说这样的人就一定会变成重症，只是说变成重症的可能性比较大。”詹庆元说。

也正是在2017～2018年冬天的流感大流行之后，很多人才转变观念，从原本觉得流感是一种小病，知道了流感其实还挺可怕的。总有人担心孩子会不会有什么问题，万一老人家出问题了怎么办？詹庆元说，“我觉得这种担心是有必要的，流感和感冒不太一样，一是传染性非常强，波及面很广，二是重症流感高危人群并不少见，这些高危人群是我们要重点防范的人群，得了以后尽早进行密切观察，早诊早治，对于降低病死率有很好的帮助。对于一般人来说，目前最有效、最经济的措施就是接种疫苗。”

詹庆元所在的科室，流感季节会让怀孕的医护人员回家休息。“孕妇是高危人群，尽量让她们不要接触传染源。”其他被传染发烧的医护人员，他也会让大家在家休息。

在2017～2018年冬天的那个流感季，王函一家五口中有三个人都中招了。

2018年1月初，她公公觉得自己感冒了，喝了些999感冒灵颗粒，过了两天感觉益发严重，低热、畏寒，头疼、肌肉酸痛、浑身无力、没有胃口，一直在床上躺着。她婆婆万分紧张，非常担心老伴是不是癌症复发或者转移了，因为老伴十几年前得过癌症。王函要带公公去看医生，他不肯去，一方面觉得不就是个感冒，另一方面觉得是外地医保，看病还要自费。

生病之后，他很自觉地和家人隔离了，碗筷单独摆放、刷洗，吃饭时也和其他人错开时间。孙子从幼儿园回来之后，他就在自己的屋里待着不出来。孩子也很乖，知道爷爷的房间有小病毒，是一群小坏蛋，自觉不进去。

几天之后，王函公公的病非但没好，婆婆也病倒了，老两口症状一样，只是婆婆略轻。因为媒体上持续报道关于流感的消息，老两口也觉得，这次和以往的感冒相比特别难受，才同意去看医生。在婆婆的要求下，医生给她公公开了个胸片，检查结果一切正常，老人家这才松了一口气。验血之后，医生给开了点药，包括卫生部推荐的抗流感药物连花清瘟颗粒和一些抗生素。接下来，两个老人回家吃药，又在床上躺了一个星期，除了吃饭、上厕所，几乎没有下床，仿佛大病一场。

隔离看似有效，家里其他人并没有中招。但是到了春节，孩子依然没有躲过一劫。年初三，老家亲戚带孩子去一个购物中心的游戏室玩，游戏室人声鼎沸，王函给孩子戴了口罩，孩子觉得不舒服就摘掉了。结果当天傍晚，孩子就开始发高烧，吃了退烧药也不过退到37.5℃，而且温度很快又上升至39.5～40℃，整个人都蔫了。

按照以往孩子发烧的经验，王函决定先在家里观察一天，结果虽然垫高了枕头，孩子还是不时因鼻塞从睡梦中醒来，闭着眼睛哭哭啼啼一会儿，有一次哭的时候，他攥着小拳头，举在半空不时地颤抖。王函吓坏了，分不清这是高热惊厥还是打寒战，她观察了一会，刚想起来穿衣服上医院，孩子又缩回小拳头睡着了。一整夜，两口子睡得很不安稳，不时醒过来看看孩子。

第二天早上，孩子醒来玩了一会，上午10点钟又高烧起来，蔫在她的怀里，像一只滚烫的烤红薯，甚至一整天都不吃不喝，只在早上、午睡前、晚上睡觉前小便了三次。

初四一早，王函独自去县医院看了看，发现医院挤满了人，上楼的六部电梯，要两三趟才能上去。王函一看这架势，心想别带孩子来了，说不定又传染什么病。她找儿科医生给开了盒儿童剂型的可威（磷酸奥司他韦），医生说：“吃这个管用，要尽早吃，48小时内服用，医生病了也吃这个。”

王函知道这个药。磷酸奥司他韦的原研药叫达菲，能抑制新的病毒颗粒形成，减少其在人体内的传播，缓解流感症状。2009年的时候，达菲成了抗流感明星，世界卫生组织将其列为流感必需药物，并推荐各国按人口的25%储备。但是，之后的一些研究表明，证据不支持奥司他韦可以减少流感并发症、住院率或死亡率。2017年6月世卫组织降级了奥司他韦，将其从核心药品名单中拿掉了，降级为辅助用药。

王函问医生：“难道不用查查是不是流感就可以吃吗？”医生说：“看症状，可能是流感就可以吃，也没多大副作用。”在医院，王函还听说下面的乡镇有地方儿童剂型的可威有人卖100多块钱一盒，数量不多，熟人才能买到。王函从县医院药房拿药的价格是40多块。

初四傍晚，她按照说明书给孩子吃了一次可威。睡前量体温超过38.5℃，怕夜里温度再次上来，又给吃了一次退烧药，孩子便昏昏沉沉地睡了。初五早上，虽然还有些低烧，但孩子叫着要吃饭了，还咕嘟咕嘟喝了一大杯水。下午的时候，烧退了，又变成一枚活蹦乱跳的小子，喊着要吃这吃那。王函心想，奥司他韦还真的挺管用啊。

对于是否需要检测是流感后才服用抗病毒药物，詹庆元认为，如果症状比较像流感，可以不用检测便服用奥司他韦。而北京大学第一医院妇产儿童医院主任医师梁芙蓉则认为，最好在检测是否是流感之后，再决定是否使用奥司他韦。

而据最新的《流行性感冒诊疗方案（2020版）》，对重症，或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。方案明确了抗流感病毒治疗时机，发病48小时内进行抗病毒治疗可减少流感并发症等，超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。但对于非重症且无重症流感高位因素的患者，应当充分评价风险和收益，考虑流感高危因素的患者，发病时间不足48小时，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

很多人弄不清自己得的是普通感冒还是流感，但是从临床上来说，患者自己会有感觉，症状更重，非常不舒服。“而且在流感季，医院发热门诊一半以上都是流感，得流感的几率是很高的。”詹庆元说。

去医院可以对流感进行快速检测，但一些家长弄不清，什么时候需要带孩子去看医生，毕竟去医院会有交叉感染的风险。“发热、流鼻涕是儿童常见的症状，一般人很难判断是什么疾病，有时候会发展成脑膜炎等等，但这都是小概率事件。如果孩子年龄特别小，发烧两天没好，咳嗽症状比较重，建议去医院就诊，因为有些很容易就变成肺炎。如果孩子平常身体挺好，精神状态也不错，可以在家观察一天半天，具体情况要具体分析，不能一概而论。”梁芙蓉说。

在新冠以前，很多科学家一度认为，引领下一次全球大流行的主角非流感病毒莫属，因为它能够横扫千军，借着喷嚏和握手传遍全球。虽然新冠打破了这一预言，但这并不意味着我们就能对流感放松警惕。

地球上一共存在甲、乙、丙、丁四种不同类型的流感病毒，只有甲型和乙型两种可传播并引起季节性流行病。乙型目前只在人类和海豹身上发现，2017～2018年冬天流行的正是这一种。

今年流行的流感则为甲型，这也是最容易导致全球大流行的流感病毒。所谓流行指的是在某地或者全国范围内爆发，而世界型大流行则是指在全世界范围内爆发。甲型流感病毒的天然宿主是水禽候鸟，但是病毒也可能寄生在猪、马、狗、家禽和人类身上，而且每一个流感病毒，不管是哪一型，都是由8个基因片段排列组合而成。

致病的甲型流感病毒毒株可能由不同来源的不同片段构成，病毒并不在乎8个基因组片段来自鸟类、人类、猪，或者是从不同生物那里各取一点。有科学家打比方说：“流感就像懒惰的店员，不论抓到什么，就往盒子里一塞，里头可能有一堆袜子，却没有两只相配的。”但是只要有8个片段，系统就能继续运作，病毒就会制造更多的病毒，而只要正好有8个错配的片段，就有了下一个全球大流行病毒的致命混合。

在抗生素被发现之前，人类都是靠自身免疫系统对抗流感。因为免疫系统和病毒的斗争激烈，有时，患者会病得无可救药，后来却忽然、几乎是奇迹般地退了烧，接着就痊愈了。如今，除了使用抗生素对抗流感，疫苗接种也是人们应对流感的主要方式。但流感病毒的问题在于，每年都在变异，常常使得免疫系统跟不上脚步。

《大流感》一书的作者举了个例子。比如一个橄榄球运动员，穿着白短裤、绿衬衣，镶有绿色V字的白色头盔，免疫系统能够识别这种运动服，并攻击这个运动员。如果运动服稍作改变，比如在白短裤上加一条绿色条纹，而其他不变，免疫系统还是能够毫不费力地识别出该病毒。但是如果运动服由绿衣白裤衣变成白衣绿裤，免疫系统就没有那么容易识别了。如果绿衣白裤变成了橙衣黑裤，免疫系统完全不能识别。这叫作抗原漂变。

对健康人士来说，虽然流感病毒会使我们发病，但一般很少造成人员死亡，且流感病毒的基因结构，有时候会发生重大改变，导致免疫系统提供不了任何保护。当一种新的流感病毒出现，而人类的免疫系统对它没有或者只有很少的抵抗能力时，流感大流行就发生了。

流感监控系统的焦点就在于，判别可能感染人类或造成动物流行病的全新流感病毒，评估它们是否有造成人类大规模流行的威胁，并抢先制造疫苗。

几乎每个做流感研究的专家都被问到过：每年疫苗都在押题，到底流感疫苗是怎么回事？打了有没有用？

世界卫生组织通过全球流感监测和应对系统（GISRS）监控全球流感病毒的变异，根据监测结果在每年2月和9月，分别针对北半球、南半球下一个流感季节使用的流感疫苗株进行预测性推荐。

根据中国预防医学杂志的一项数据，2020—2021和2021—2022年度，我国流感疫苗接种率分别为3.16%和2.47%，比疫情前的不足2%已经有所上升，但仍然非常低。在美国，公共卫生部门建议所有年龄在6个月以上的居民接种疫苗，但实际的接种人数只有一半不到。欧洲的数字也大致相同，英国是接种率最高的国家之一，65岁以上的接种率超过七成。

为何我国的流感疫苗接种率如此之低？面对这样的数字，如何说服公众接种疫苗？国家流感中心主任王大燕在2018年接受本刊采访时认为，我国接种率低存在多方面原因：第一，目前流感疫苗是二类疫苗，需要自费，而且宣传力度不够，比如基层人员反映有规定省级以下单位和个人不能发布二类疫苗接种建议。“有人觉得二类疫苗不重要，其实二类疫苗同一类疫苗一样也很重要，只是国情还不允许实现全部免费接种。在具备免疫服务条件的地区，建议可逐步针对老年人等高危人群开展流感疫苗免费接种，目前有的地区已经在这样做了，比如北京市给全市中小学和60岁以上的老人进行免费接种。”第二，公众对流感疫苗、流感病毒的认识不到位，认为流感也是普通感冒，以为得了流感没事，因此不去接种疫苗。第三，流感疫苗不像其他疫苗接种一次就行，流感病毒容易发生变异，目前的流感疫苗需要每年接种，这也是接种率低的一个重要原因。

王大燕说，“不同个体接种流感疫苗后产生的免疫反应有个体差异。在老年人等免疫力相对较低的人群，产生的免疫反应有时候偏低，因此有的国家和地区对老年人群接种采用高剂量疫苗接种的策略。小年龄组的儿童往往以前没有感染过流感病毒或者接种过流感疫苗，为了保证免疫效果，建议接种2针，间隔1个月。”

疫苗需要两周时间才能发挥作用，所以接种要趁早。也可以考虑接种肺炎球菌疫苗，它能够预防流感后可能会出现的细菌性肺炎。儿童传播的病毒较多，时间较久，对疫苗的反应也较明显，因此给他们接种也能对老人和婴儿起到防护作用，从而在家庭内实现某种形式的群体免疫。

“必须承认，无论是流感疫苗本身，还是流感疫苗保护效果的评价手段都有不完美的地方。但这不妨碍流感疫苗依然是目前预防流感病毒感染最经济、有效的手段，特别是针对高危人群，并且它也是安全的。几十块钱一支的疫苗，比得了重流感之后的治疗费用少很多。”王大燕说。

目前，全球一些科学家正在研究普适应疫苗，希望能预防所有类型的流感病毒。尽管病毒会根据季节演变，通用流感疫苗依然对病毒的不变成分有免疫力。有了这个疫苗，可能每5年到10年才需接种一次，甚至希望只需在年幼时接种一次，便能获得终身免疫力。

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