腋神经阻滞

腋神经阻滞在臂丛神经末梢的分支水平上进行。在腋窝处,神经丛位于腋动脉周围，但是一次注射并不能可靠地阻滞所有神经。所以,清楚地了解腋动脉、臂丛神经及其分支的位置,并精准地进行麻醉,是成功阻滞的关键。进行腋窝阻滞的注射点周围不邻近肺和胸膜。腋神经阻滞位置表浅,周围鲜有肺组织，使得该阻滞在肥胖的患者中非常有用。

解剖

腋窝处的臂丛神经包括以下分支:正中神经、尺神经、桡神经、腋神经及肌皮神经。神经丛紧邻腋动脉及腋静脉。这一区域富含腋动脉及腋静脉的众多分支。腋神经和神经纤维鞘位于肱二头肌/喙肱肌外侧及肱三头肌/大圆肌内侧。腋神经位置表浅,最容易识别的标志是腋动脉。腋神经与腋动脉的相对位置呈多样性。重要的是.除了腋神经及腋动脉以外.还有腋静脉、腋静脉很容易由超声探头探查．超声探头经皮肤探查静脉，可使静脉处于放松状态并容易观察。正中神经通常位于腋动脉的上外侧,尺神经位于腋动脉的内侧，桡神经通常位于腋动脉的后方或后外侧。肌皮神经位于喙肱肌和肱二头肌之间的腋动脉的末梢或侧面。这些神经的位置多变,超声探头加压时其与腋动脉的相对位置也可发生改变。

为了更好地辨认特殊神经的位置,在上肢远端实时扫查神经走行非常有用。从上臂至肘前窝,正中神经与腋动脉伴行。尺神经起始于紧邻腋动脉或腋静脉处,至上臂中间时分为正中神经和表浅神经两部分,走行于肘关节中央正中上髁和鹰嘴突之间的尺神经沟内,并支配肱三头肌。桡神经位于腋动脉的后方或后外侧,在神经的远端,桡神经发自神经丛的深处,走行于肱部的桡神经沟内。肱骨上可见月牙形高回声伴回声失落声影,当超声探头自远端向腋窝探查神经时，这是识别桡神经离开桡神经沟走行于肱三头肌并汇人其余臂丛神经的重要位置。桡神经沟内的远侧神经包绕肱骨后方的肌肉,并从近肘部的近端离开。

肌皮神经通常在腋窝处由臂丛神经分出，并位于肱二头肌和肱肌之间腋动脉旁的筋膜内。如果向远端扫查肌皮神经,它通常呈圆形或三角形。超声探头由远至腋窝扫查时,肌皮神经会逐渐向腋动脉靠近,并提示臂丛神经的位置。接近腋窝扫查时,能发现肌皮神经还与其余臂丛神经之间存在联系。

可以在上臂远端探查神经,并逐渐往回向腋窝扫查，以最终确定神经阻滞的位置。

临床应用

腋神经阻滞对上臂手术非常有用,并可延伸至肘关节及手指。此处阻滞组织松软不易止血，如果患者服用抗凝剂或有凝血障碍而可能引起出血的话,腋神经阻滞可选择不具压缩性且易于止血的区域,例如锁骨上或锁骨下阻滞。由于此区域的臂丛神经位置远离膈神经,原则上不会造成同侧膈肌麻痹。

技术

监测:EKG,NIBP,脉搏血氧仪。

药品:氯己定醇。

超声准备

探头:高频线阵探头（10~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度<2cm。

患者体位:患者取仰卧位,上肢外展90°,肘关节屈曲。

局部麻醉药选择:通常使用20~30mL局部麻醉药,并分次使用。

穿刺针:100mm(4 英寸)斜面神经阻滞针。

步骤

1.横向置探头于腋窝处。见图2.41。

2.确定腋动脉的位置,一个表浅的、低回声的可搏动的圆形结构。如果未探及液动脉，可向头部或远部移动探头以确定血管的位置。

3.腋动脉深处为肱三头肌或大圆肌。大圆肌通常为椭圆形,紧邻腋动脉处周围为高回声边界。如果未探查到大圆肌,将探头向更贴近腋窝处移动,确定大圆肌的位置,能更好地提高神经阻滞的成功率。在大圆肌上注射局部麻醉药可使药物在腋动脉周围扩散。见图2.42。

4.其他的解剖结构也有助于定位(与腋动脉关系):

①肱二头肌——位于腋动脉外侧;

②喙肱肌——位于腋动脉外侧、腋动脉的深侧;

③肱三头肌——位于腋动脉内侧、大圆肌的深侧(图2.42b)。

5.神经是周边为高回声边界(神经外膜）的高回声圆形结构，内部为蜂窝状结构。有时,神经也会表现为低回声结构。正中神经和尺神经通常位于腋动脉旁,但也可位于腋动脉前方。值得注意的是,神经的位置通常呈多样性,在腋窝区域,神经可有或没有分支出现。

6.确定了正中神经和尺神经的位置后,在腋动脉内侧深部或后方确定桡神经的位置。桡神经的位置通常很难确定,有时可因后方回声增强而使结构混淆不清,这时可手动调节时间增益补偿(TGC)显示桡神经。

7.确定腋动脉的位置后,上下滑动探头,保持血管管腔始终在超声视野的中央,并寻找动脉分支。同时,使探头加压并松开以确定与动脉相伴行的静脉。只要确定了腋动脉深处大圆肌的位置,便可在胶窝的任一部位进行阻滞。

8.将探头稍向外侧移动,并确定位于浅侧肱二头肌和深侧喙肱肌之间的高回声神经筋膜结构。肌皮神经在此处呈圆形或三角形结构,周边为高回声神经外膜,内部为低回声。

9.如果不能很好地确定神经的位置,则可向腋动脉的深侧或浅侧进行注射,通常也可获得临床满意的阻滞效果。

10.进针前,使用彩色多普勒超声检查,以确定进针途径可能遇到的所有血管结构。见图2.43。

11.确定神经及血管的位置后,在探的一侧进针。注射针应该穿过肱二头肌并直达肌皮神经(图2.44)。

12.进针直至针头位于神经旁。注射3~5mL局部麻醉药,并观察神经周围药物扩散情况。

13.通常情况下,注射针可再直接向前到达腋动脉处，不用再从皮肤穿刺另一根注射针。穿刺针稍微向腋动脉后方进针即可到达桡神经。向腋动脉下方注射5~10mL局部麻醉药即可到达桡神经。如果向大圆肌内注射这一剂量的麻醉药，通常也可向内扩散到达尺神经处。如果药物扩散不充分，可继续沿腋动脉下方进针深入至腋动脉内侧。穿刺针沿动脉后方移动时,要放松探头以利于确定腋静脉的位置（腋静脉常位于腋动脉后方)(图2.45)。

14.接着,回撤穿刺针并向腋动脉前方(即浅层)穿刺正中神经和尺神经。神经的位置多变，穿刺目的是使局部麻醉药在腋动脉前方(即浅层)向神经扩散。在动脉的内侧通常有大静脉伴行,所以进针和注射局部麻醉药时要格外小心。

15.一旦注射针穿刺到腋动脉上方(在其表面),再注射5~10mL局部麻醉药并观察药物向正中神经和尺神经的扩散情况。见图2.46。

其他技术

平面外进针法

平面外进针法中，注射针垂直于探头进针,尽管进针取样线可全程反映进针的情况,但垂直进针方向会使神经阻滞在技术上更容易实现，特别是对于超声经验不丰富的医师和进针平面显示不清的情况。

可通过前面步骤1~10来确定腋动脉及臂丛神经分支的位置。

1.将腋动脉置于超声检查视野的中央。2. 50mm(2英寸)穿刺针在探头旁2cm处进针。整根针在超声图像中无法显示。在进针过程中,可以显示穿刺针的横断面,表现为点状高回声。

3.可以适当调高增益或稍微倾斜探头，以尝试确定针尖的实际位置，而不是只观察穿刺针的横断面。见第1章“加何显示神经和穿刺针”。

4.进针的深度应到达腋动脉的两侧,回撤穿刺针时进行增量注射,这样能使腋动脉周围有局部麻醉药浸润。

5.瞄准动脉的外侧或内侧,因为穿刺时常从动脉侧面进针,以防误穿动脉。

6.回抽无血后分次注射15~30mL局部麻醉药,每次5mL。

7.低回声的局部麻醉药应呈 Donut 征环绕腋动脉及腋神经。

放置引流管应遵循以下步骤,以便确认单头引流管位于神经周围，适用于大部分外科手术伤口。

要点

动脉、静脉的位置多变,应用多普勒超声明确所有血管的位置很有价值。

神经的位置同样多变,为了达到可靠的阻滞,可在动脉的上、下方各注射一半剂量的局部麻醉药。这种技术很像之前描述的动脉穿刺,但是超声可使定位准确,同时不损伤动脉。

在大多数临床病例中,认清每根神经并不重要,例如:正中神经和尺神经的位置是可以互换的。在外科手术中,大多数神经分支都需要被覆盖到。但有些病例中,会将大部分的局部麻醉药用于特定的神经分布,这样反而比较有效。

沿腋动脉向下扫查至肘关节皮肤皱褶处可以定位正中神经,它就位于腋动脉旁。

定位尺神经时，既可以从肘关节处的尺神经沟向上扫查直至在腋窝处尺神经汇入腋神经丛,或者从腋窝向下扫查至上肢，并且观察尺神经从动脉处中间的位置远离,沿尺神经沟下行。并在肌肉浅层支配肱三头肌。见图2.47。

桡神经是最难准确定位的。如果开始难以观察到桡神经，可将超声仪器的探测深度调深至可观测到动脉下方的肱骨横断面。将探头向内侧移动,并始终保持在上肢的横切面,直至肱骨内侧位于屏幕正中。慢慢上下扫查肱骨内侧，寻找桡神经离开桡神经沟的起始段。桡神经可在腋窝较高位置的腋动脉旁被找到、在肱三头肌的两头之间上行。见图2.48。

要注意目标神经周围的小血管(尤其是容量血管——静脉)和腋动脉、缓慢进针并间断回抽,注意是否有回血十分重要。

更多内容，可翻阅《超声引导区域麻醉》一书。