后腰丛神经阻滞（腰大肌间阻滞）

现代超声技术和腰丛神经位置的局限性常常导致腰丛神经的可视化非常困难。在儿科和较瘦的患者中可以显示清晰。深部的神经，尤其是在肥胖的患者中显示受限。这导致了实时超声引导腰大肌间阻滞不如其他位置的超声引导阻滞应用广泛。然而，使用低频探头常可以观察到周围重要结构，包括椎体、棘突、横突和肾脏。这些结构可以指导穿刺针进入的部位和深度，以使其通过横突和腰丛。

解剖

腰丛神经是由L1~L4神经根的腹支构成的。神经从椎孔穿出，并沿腰椎横突前方走行，后进入腰肌的后部。腰大肌间阻滞是提供股骨、股骨外侧皮肤以及闭孔神经阻滞的唯一技术，可以导致完全麻醉或镇痛下肢由腰丛神经支配的区域，该技术对于腹股沟、髂腹下、生殖股神经以及腰丛神经的近侧支的阻滞方法多变。

临床应用

当腰大肌间阻滞与坐骨神经阻滞联合应用时，可以实现整个下肢的麻醉和镇痛。这种阻滞的临床应用包括髋部、大腿前部和膝盖的手术。由于其显著的临床作用，后腰椎神经阻滞被广泛应用，尤其是涉及髋关节和膝关节的手术。虽然后腰椎神经阻滞可以使接受髋关节和膝关节手术的患者明显受益，但是必须注意这种麻醉方法的风险和受益。其主要优点是完全覆盖腰丛神经支配的区域，而风险包括不可压迫性出血，以及阻滞实施过程中患者痛苦和操作难度增大。增加坐骨神经阻滞以覆盖大腿后侧和小腿区域可以增加后腰椎神经阻滞的作用。

技术

监测：EKG，NIBP、脉搏血氧仪。

术前准备：氯己定醇消毒后背，确保消毒范围完全覆盖针头穿刺点。

超声准备

探头：低频凸阵探头（2~5MHz），预期扫查深度>6cm。

患者体位：患者体位为手术侧侧卧位并轻微向前转动。臀部和膝盖屈曲，麻醉侧的下肢应该易于观察，以方便观察股四头肌抽搐和髌腱断裂。见图3.31。

局部麻醉药选择：一般需要30~40mL局部麻醉药.这是一个间隔麻醉，局部麻醉药需要在腰肌内扩散。与其他麻醉一样，需要注意避免发生血管内注射或吸收中毒。

穿刺针：100mm（4英寸）短斜面神经阻滞穿刺针。偶尔需要150mm（6英寸）的穿刺针。

步骤

1. 将探头在背部进行横切以确定中线位置（图 3.32）。

2.探头旋转90°，并将其放置在正中切面，以确定小关节面的高回声。向下计数这些关节面直到骶骨，再向上数到L4。见图3.33。

3.在L4，将探头返回到横向位置。在横突可见的情况下，横向滑动到一个宽的旁正中位置。其目的是将椎体置于屏幕的外侧面，并将附有腰大肌的横突置于图像中央。见图3.34。

4.在正中横切面上，探头从头侧移向尾侧，其目的是将探头置于L4与L5横突之间。当探头移动到横突头侧时，可以在横突水平深部显示腰大肌。如果图像中显示横突，则不能显示腰大肌。横突的高回声反射会导致深部图像衰减，并显示为黑色。见图3.35。

5.腰丛神经的显示常常在腰大肌内。腰丛的超声表现为肌肉内的白色高回声区域。神经根常常在更内侧的椎体边缘处显示。见图3.34。

6.穿刺针的进入位置为外侧或内侧。从外侧进入时，穿刺针经腰方肌进入腰大肌内。该位置超声和神经刺激的联合应用有助于定位，如果神经不能清晰显示或者经刺激获得时，可将局部麻醉药注入腰大肌内。见图3.36。

7.回抽无血后注射局部麻醉药，每次注射5mL，注射时要缓慢谨慎，这非常重要。观察局部麻醉药在腰肌间的扩散是一项重要的安全措施。

8.如果腰肌或腰丛神经的图像不令人满意，则可以在体表标记横突标志，标出横突深度，放下探头，然后使用界标/刺激技术。

其他技术

在腰丛神经非常深的肥胖患者或者显像非常困难的患者中，可以在超声图像上获得很多有价值的信息。中线、L4的横突及其距体表的深度可以在超声图像上显示。一旦在体表标记这些点后，移除探头，可以进行传统的刺激性后腰丛阻滞。

旁矢状面法

除了上面描述的横向移向内侧的方式外，也可以在实时超声的引导下从头侧向尾侧移动以在旁正中面进针。

1. 完成上述操作的步骤1和2，找到L4。在这个旁正中切面可以显示横突为高回声。横突为横断面，其深部有回声失落声影。在横突的阴影间可以清晰地显示腰大肌。见图3.37。

2.探头位于旁正中位置时，横突可以在图像中显示，这时自探头尾侧插入穿刺针。腰丛神经有时可以在腰大肌内显示，为明亮的高回声。

3.插入穿刺针直至腰肌内。神经刺激器有助于识别腰丛神经。注射技术同上所述。

导管

有刺激的或无刺激的穿刺针经由有刺激的Tuohy针置入。当使用有刺激的穿刺针时，穿刺前可用葡萄糖（D5W）扩大空间。导管距针尖几厘米处置入。

并发症

许多医师缺乏对于后腰丛神经阻滞的兴趣，这可能是由于它是一个在技术上比

其他外周神经阻滞更具有挑战性的深部神经阻滞。对于一般患者，使用超声实时引导神经周围的局部麻醉是非常困难的。通常有能替代后腰丛阻滞的更容易的选择方法。后腰丛阻滞是一项仅在经过适当培训后才可以应用的技术。

由于穿刺针进入人体的深度达腰肌水平，这会存在误穿入血管和出现血肿的风险。已经有与该阻滞有关的大量腹膜后血肿的病例报道。手术患者应积极预防血栓，因为该位置深且不可压迫，邻近脊髓使出血的问题更加复杂。血管丰富区域使用大剂量的局部麻醉药会增加全身中毒的可能性。腰丛的神经根与硬膜外腔密切相关，且硬脑膜袖沿神经根走行，这导致了硬膜外或硬膜下局部麻醉药扩散的风险。局部麻醉药扩散至硬膜外腔的发生率为15%。硬膜外扩散将会导致双侧下肢运动和感觉阻滞，并产生交感神经阻滞性低血压。由于这些风险，需要仔细选择麻醉药及给予的剂量。

要点

确保脊柱对齐，而不是过度旋转。

适当的镇静是必要的，这个过程可能不太舒服，原因有很多，包括穿刺针与骨膜接触，穿刺针穿过肌肉和神经刺激。最好在患者定位和标记解剖标志后开始镇静，因为镇静可以被充分地观察。

如果出现腘绳肌痉挛，则表明针尖与骶丛接触。应撤回针尖，向内侧进针，且偏向头侧。

局部麻醉药注射后出现肌肉刺激可能提示注射入血管或者硬膜套的针尖错位。应停止注射并重新定位。

避免局部麻醉药快速注射和高压注射，因为这可能导致神经损伤和局部麻醉药的硬膜外扩散。

更多内容，可翻阅《超声引导区域麻醉》一书。