臂丛神经肌间沟阻滞包括神经根水平的局部神经阻滞，能完全麻醉肩部及锁骨区域。臂丛神经通常由 C5~T1脊神经根构成。由于C5与T1脊神经根在空间位置上相距较远,故在肌间沟C5或C6水平行区域神经阻滞常导致尺神经阻滞不全,从而影响第4、第5手指的感觉与运动的麻醉效果。因此,肌间沟阻滞对于肱骨中段以远的手术并不适用。

解剖

肌间沟阻滞是在神经根水平实施麻醉。在这一水平,神经丛主要从前、中斜角肌穿过(图2.4)。对于肩部手术而言,阻滞C5、C6和C7脊神经根尤为重要。C5、C6脊神经构成臂丛神经上干,C7构成中干。C6与C7脊神经根自然分开,分别构成上干与中干。         

图2.4 黄色的臂丛神经位于前斜角肌之后。头部位于图像左侧,足部位于图像右侧。红色表示锁骨下动脉,蓝色表示锁骨下静脉。

每一神经根在肌间沟水平超声图像上表现为单一的低回声环或者多个低回声环。超声初学者容易将单一的低回声环误认为是单一的独立神经。每个脊神经根由多个束构成,因此在超声图像上也可表现为多个低回声环。在肌间沟,C6神经根通常表现为2个低回声环,C7神经根则表现为3个或更多的低回声环。见图 2.5。

图2.5 臂丛神经在超声图像上表现为低回声环,但要注意并非每一个低回声环都代表一个神经。神经根从颈椎发出后分开走行。

锁骨上区神经由C5或者上干发出,其支配肩袖的部分肌肉及肩关节大部分感觉。对于肩关节手术,当使用小容量或连续置管技术时,在邻近肩胛上神经出臂丛的区域进行阻滞尤为重要。而对于大容量注射区域麻醉药和更广范围的臂丛神经阻滞,肩胛上神经的分支将显得不那么重要。

膈神经在前斜角肌上、紧邻臂丛神经近端。大多数肌间沟阻滞,即使是小剂量局部麻醉药,也会导致同侧膈肌麻痹。因此,对限制性肺疾病或严重阻塞性肺病患者行肌间沟阻滞时需要格外谨慎。

临床应用

肌间沟臂丛神经阻滞可应用于肩部外科手术,包括:肩关节镜、肩袖修复、锁骨中段和远端手术、肩部手术以及肩关节置换术。肌间沟连续置管可以作为持续麻醉的常规手段。

技术

监测:EKG,NIBP,脉搏血氧仪。

药品:氯已定醇。

超声准备

探头:高频线阵探头(10~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度为1~3cm。

患者体位:患者45°坐位,头下垫一枕头使头部抬高并转向对侧,充分暴露颈根部。见图2.6。

图2.6 标记锁骨中点有利于快速定位锁骨下动脉。

局部麻醉药选择:通常需要10~30mL局部麻醉药。麻醉和长效镇痛通常使用0.5%丁哌卡因或罗哌卡因。短效阻滞通常使用2%利多卡因或1.5%甲哌卡因。如果仅用于术后镇痛,可以采用低浓度的局部麻醉药，如0.2%罗哌卡因。

穿刺针：100mm(4英寸)短斜面神经阻滞针。

步骤

1.使用锁骨上区超声图像定位臂丛神经。在锁骨上区，搏动的动脉(锁骨下动脉)有助于定位臂丛神经近端。

2.将探头置于锁骨中点背侧。

3.观察胸腔深部组织时，探头应尽量与颈部平行。不要平放探头横扫颈部。见图2.7。

4.定位搏动的锁骨下动脉。锁骨下动脉在图像上表现为搏动的低回声环，位于第1肋或胸膜高回声线之上。如果锁骨下动脉不能即刻显示，则向锁骨内侧或外侧平行移动探头。注意不要将颈动脉误认为锁骨下动脉。

5.臂丛神经位于锁骨下动脉后方或外侧,偶尔位于锁骨下动脉上方。臂丛神经在声像图上类似“葡萄”样结构,高回声筋膜包绕着低回声环。

6.一旦臂丛神经在锁骨上窝定位,则将神经固定于屏幕中央,并沿颈部向上滑动探头。当探头沿颈部向上滑动时,要保持探头几乎垂直于皮肤。在探头沿颈部向上滑动的过程中，壁从神经的表浅分支在屏幕上也向头部同步移动。见图2.8。

7.当探头向头部滑动时.锁骨下动脉逐渐消失,臂丛神经的上部开始表现为很多小的低回声环，然后逐渐在肌间沟形成3个低回声环，并在前斜角肌前侧、中斜角肌后侧汇聚。见图2.9。

图2.9 探头从锁骨上区向肌间沟扫查时的超声图像。最初在图像上显示的位于第1肋上方的管道样结构是锁骨下动脉。向颈上部移动探头,图像居中显示的是颈动脉及颈内静脉。

8.当臂丛神经表现头3个被高回声带包绕的低回声环时，停止移动探头。这3个低回声环，由上至下分别是C5神经根、C6神经束及C7神经束。

9.通常，完美的肌间沟图像是在锁骨上区数厘米处颈根部获得。不要过于关注探头太靠近颈部上方，而是在肌间沟臂丛神经三干显示最佳时实施麻醉。

10.采用平面内穿刺技术由外侧/后方指向内侧/前方(图2.10)。

11.向臂丛神经方向进针,以皮肤最表浅部分(C5神经根)或最深部分(C6神经束)为目标。见图2.11。

12.为了保证安全,在这一水平,没有必要在臂丛神经两个低回声带之间穿刺。

13.单次注射局部麻醉药理想的扩散结果是从任何方向尽量接近臂丛神经(3个低回声环)。即在3个低回声环之上、之后或者在内部注射局部麻醉药。见图2.12。

14.如果局部麻醉药扩散包绕臂丛神经不够理想,可以改变针的方向。最终目标是达到局部阻滞的效果，而没有必要将局部麻醉药同时注射在神经丛的前、后两侧。

其他技术

平面外穿刺技术中探头的位置与肌间沟阻滞中相同。平面外穿刺进针前,先将肌间沟中的臂丛神经置于超声图像之中,然后进针,见第1章中“如何显示神经和穿刺针”(图2.13)。

置管

肌间沟置管同样采用上述技术，不过还应包括无菌术,采用更粗的针以及导管的放置和固定。肌间沟置管时,将针尖置于C5之下或者C6之下（图2.14）,同样针尖不要穿过肌间沟的3个低回声环。然后在肌间沟内置管。由于肌间沟部位的身体活动,置管常常失败。为了安全,管可以用外科凝胶及长效贴膜予以固定(图2.15)。

并发症

隔神经阻滞可导致同侧膈肌麻痹。其他副作用包括Horner综合征、血肿形成、阻滞失败、感染及神经损伤。

要点

如果很难在即间沟水平找到臂丛神经，则从锁骨上切面重新扫描直至显示神经束,然后由颈根部向上滑动探头。

低剂量局部麻醉药（5mL）能减少膈神经阻滞和膈肌麻痹的严重程度。

有时臂丛神经并不集中（〈5%）这意味着C5、C6或C7神经根并不在肌间沟内，而是在前斜角肌内走行。遇到上述情况时，需要单独阻滞每一神经根。如需置管，则在C5或C6神经根周围置管。见图2.16。

在肌间沟水平,一些小动脉走行于臂丛神经之上。彩色多普勒可用于区分这些小动脉,并在穿刺时避开它们。见图2.17。

置管时避开同侧肩关节及手术区域。一旦在图像上定位了臂丛神经,就可以将探头向脊柱方向转动10°~20°，同时探头后界向头侧移动。即置管的穿刺点尽可能靠近头侧，而不需要得到最佳的臂丛神经超声图像。见图2.18。

为了保证尽可能大的穿刺区域,尽量向对侧放置枕头或者头垫。

当扫查体型较瘦的患者时,可在其肩下垫—个枕头或折叠的毯子以利于穿刺。见图2.19。

更多内容，可翻阅《超声引导区域麻醉》一书。

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