股神经阻滞

股神经阻滞常用于大腿及膝关节镇痛。对于超声初学者来讲，尽管可以比较容易地找到股动脉及股静脉，但定位股神经存在一定难度。全面掌握方法，充分了解常见误区可以提高成功率。

解剖

股神经为腰丛最大的分支。股神经起源于L2~L4 神经根腹支后，在髂肌上方下行，从腹股沟韧带处出骨盆。穿过腹股沟韧带后，股神经开始分支。股神经分支后，更难利用超声进行探查。而在这一分支层面上，神经血管结构的定位方法可以缩写为“NAVEL"——从外侧到内侧分别为股神经（N）、股动脉（A）、股静脉（V）、空隙（E）以及淋巴管（L）。

股神经位于阔筋膜与髂筋膜下方，股动脉外侧1~2cm处。可以借助超声来探查一些位置的变化。髂耻韧带从内侧将神经与动脉分离。髂耻韧带内侧、阔筋膜表面以及髂肌深层构成一个三角区域。股神经位于这个三角区域边界的下方，在髂筋膜下方、髂肌上方，这是超声引导股神经阻滞的重要解剖概念（图3.5）。

临床应用

股神经阻滞可提供大腿前部、股骨、膝关节、小腿内侧和足部的麻醉和镇痛。联合坐骨神经和闭孔神经阻滞则可以对整个下肢进行麻醉。股神经阻滞作为一个比较基础的技术，其成功率较高，并发症发生率较低，被广泛地应用于手术麻醉及术后镇痛。因此，它是最常见的下肢神经阻滞。股神经阻滞也可用于膝关节手术，包括膝关节镜、前交叉韧带修复以及全膝关节置换术。坐骨神经阻滞常与股神经阻滞联合应用，为膝关节后部提供麻醉或镇痛。

技术

监测：EKG、NIBP 、Sp02以及其他的监护仪器。

药品：氯已定醇。

超声准备

探头：高频线阵探头（10~15MHz）。患者体位：仰卧位。

局部麻醉药选择：取决于手术适应证。长效神经阻滞时选用0.5%罗哌卡因或0.25%~0.5%丁哌卡因。短效神经阻滞时（例如卧床患者或术中止血带覆盖），可选用1.5%甲哌卡因或1.5%利多卡因。

穿刺针：100mm（4英寸）短斜面神经阻滞穿刺针或导管放置用Tuohy针。

步骤

1.患者仰卧位，腿部外展，超声仪器放置于待阻滞侧的对侧。

2.将高频超声探头放置于术侧腹股沟区，探头方向与腹股沟平行。见图3.6。

3.确定股动脉及股静脉。利用彩色多普勒以及静脉可被探头加压闭塞来鉴别股血管。见图3.7。

4.在股部上下扫查近端及远端来确定股动脉的分支：股总动脉、股深动脉以及旋股外侧动脉。见图3.8。

5.向动脉分支的近端扫查。应出现单一动脉以及单一静脉的图像。见图3.7。

6.股神经位于股动脉分支上方外侧1~2cm 处。神经表现为一个长圆形、扁平的高回声结构，位于髂肌上方。其内黑色的低回声区为神经束结构。见图3.7。

7.阻滞时盲目穿刺动脉外侧的高回声三角结构将导致阻滞失败。这些高回声结构为筋膜和淋巴组织。神经位于髂筋膜深层（高回声三角结构的底部），应仔细探查。

8.与超声声束同一平面插入100mm（4英寸）阻滞针。

9.穿刺针在髂筋膜下方向股神经方向进针。

10.穿刺针针尖插入神经深层和外侧。确保针尖位于髂筋膜下方（图 3.9）。

11.15~30mL的局部麻醉药分次注射，每次5mL。回抽无血时，方可注射。局部麻醉药在股动脉下方扩散。这确保了局部麻醉药注射在髂筋膜下方。如果超声不能显示局部麻醉药的扩散，应停止注射并确定针尖的位置。

其他技术

平面外进针法

除上述方法外，还可以在垂直于探头的方向进针。尽管与超声探头长轴同一平面进针可以利用超声随时观察到穿刺针尖的位置，但是垂直方向进针进行神经阻滞在技术方面更为简单，特别是对于超声检查经验不足的操作者来说，因为在与超声探头长轴同一轴面进针时难以进行观察。

1.按照上述步骤1~8区分股动脉、股静脉和股神经。

2.将股神经置于超声图像的正中位置。在这一位置时神经处于探头的正下方。

3.垂直于探头及声束方向插入50mm（2英寸）的穿刺针。选择这一技术则在超声图像上无法观察到完整的穿刺针图像。只能观察到穿刺针的横断面，进针时在图像上表现为一个点状高回声（图3.10）。

4.可以稍微转动探头或稍微倾斜探头来确定穿刺针头的确切位置，而不是仅仅观察穿刺针的横断面图像。（见第1章“如何显示神经和穿刺针”部分）。

5.穿刺针头应根据需要向内侧或外侧插入来靠近神经。

6.可将电刺激和超声结合应用来确保穿刺针的位置合适。

7.15~30mL的局部麻醉药分次注射，每次5mL。回抽无血时，方可注射。

8.局部麻醉药应在高回声的神经周围形成低回声的圆环，类似于Donut征。

导管

在膝关节成形术或前交叉韧带修复术后放置股神经持续麻醉导管可以提供持续镇痛。见图3.11和图3.12。股神经持续麻醉导管可提高和延长镇痛效果，减少对阿片类药物的需求以及副作用的发生，同时缩短住院时间，提高术后康复和关节活动水平。

导管放置的具体细节请参考第1章“神经周围置管原则”。

并发症

如同所有的外周神经阻滞，股神经阻滞也会发生例如神经损伤和局部麻醉药中毒等并发症。尽管如此，由于股神经附近血管具有可压缩性，在腹股沟处股神经的位置表浅，其与脊髓和重要器官有一定距离，以及超声的引导，使得股神经麻醉的并发症较少，成为相对安全的外周神经阻滞方式。持续股神经阻滞最常见的并发症是感染。导管内细菌定植是较常见的，尤其是在导管放置超过48h时，而局部炎症的发生率很低，严重感染则是非常罕见的并发症。如同其他下肢神经阻滞，由于肢体虚弱或无力，患者存在术后跌倒的风险。而另一个可能的并发症则是血管穿刺破裂及血肿。

要点

牢记“NAVEL”中提到的神经血管结构是由外侧向内侧的定位顺序。

使患者保持合适体位很重要，包括充分暴露腹股沟区。对于肥胖患者，血管翳可以很好地收回，为保持体位则可以用若干宽50mm（2英寸）的大丝带将腿固定在对侧床栅栏上。

在腹股沟皱褶处放置探头开始扫查。肥胖患者的腹股沟皱褶处通常远离股动脉分叉处，应将探头向头侧移动扫查。

当神经刺激结合超声同时使用时，应考虑在神经刺激器关闭时向目标进针。这样可以避免表浅肌肉的收缩，因为表浅肌肉收缩会导致患者不适，从而难以保持穿刺针与超声探头在同一平面内。当穿刺针接近神经时，神经刺激器电流应从零开始逐渐增加，而不是从1mA 或更高值开始。这也可增加患者的舒适度。

观察局部麻醉药是否在股动脉深层扩散来确保局部麻醉药注人髂筋膜下方。

股神经和股动脉的位置关系可发生变化。有时它与股动脉相邻，有时则可能位于股动脉外侧较远处。随着经验的积累，通过近端和远端的扫查以及调整探头的角度和压力，可以可靠地在髂肌上方识别股神经椭圆形高回声的结构。若股神经的位置仍存在不确定性，电刺激可能有助于确定其位置。

常见的解剖误区是将炎性淋巴结误认为股神经。淋巴结位于髂筋膜上方，而股神经位于髂筋膜下方，这一点不应混淆。见图3.13。

更多内容，可翻阅《超声引导区域麻醉》一书。