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隐神经阻滞

隐神经阻滞

健康
隐神经阻滞用来辅助坐骨神经阻滞,对膝盖下方提供完整的麻醉。隐神经是膝下股神经的延续,支配小腿内侧的感觉。因此,膝盖或小腿疼痛的感觉是由隐神经所支配。
解剖
隐神经是股神经的末端分支。它是一个纯感觉神经,支配小腿及足部内侧,对大趾的支配则具有可变性。隐神经小分支支配内侧膝关节远端。在大腿的近端,隐神经位于股动脉前方(但与动脉确切关系可有变化)。隐神经在缝匠肌下方下行至大腿的中部(图3.14)。在大腿的远端,隐神经穿出收肌管与膝降动脉伴行下降。在膝关节内侧,隐神经穿出缝匠肌和股薄肌的止腱后移行为皮下神经,之后与大隐静脉伴行从膝盖下降至足踝部。隐神经阻滞的现有技术包括环形阻滞(区域阻滞),该技术依赖于表面某一点的麻醉。这种技术成功率很低。超声可以探查到神经及神经周围的结构,从而极大提高了成功率。
临床应用
隐神经阻滞与坐骨神经阻滞结合可提供小腿及足部的麻醉或镇痛。由于隐神经没有运动神经支配的功能,与股神经阻滞相比,隐神经阻滞术后患者跌倒风险较小。因此,隐神经阻滞适合门诊患者膝盖、足部或脚踝的手术。
技术
监测:EKG、NIBP、脉搏血氧仪。
药品:氯已定醇。
超声准备
探头:高频线阵探头(10~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度为3~4cm。
患者体位:患者取仰卧位,膝盖弯曲,腿向外旋(类似于蛙腿的姿势)。
局部麻醉药选择:通常选用10mL局部麻醉药。由于这是一个局部纯感觉的麻醉阻滞,通常采用长效局部麻醉药,例如0.25%~0.5%丁哌卡因或罗哌卡因。
穿刺针:100mm(4英寸)短斜面神经阻滞穿刺针。
步骤
隐神经应在膝关节上方进行阻滞,阻滞部位为缝匠肌下方或大腿近端靠近股动脉处。
大腿远端隐神经阻滞
1.患者取仰卧位,腿向外旋或类似青蛙腿姿势。腿部稍外展,超声探头可恰好置于小腿内侧。
2.超声探头横向放置于大腿前内侧膝关节上方约100mm(4英寸)处。见图3.15。
3.股骨在图中显示为一个高回声的半圆。见图3.16。
4.位于股骨前方的是股内侧肌。将探头向内后侧移动至股内侧肌消失。缝匠肌位于股内侧肌内侧,为一更小的肌肉。
5.从横切面观察隐神经在股内侧肌和缝匠肌之间或在缝匠肌深层。见图3.17。
6.神经组织可以表现为一个高回声结构,但往往不容易观察到。常会有一个小的动脉——膝降动脉的隐支伴随神经走行。如果神经不易观察到,此动脉可作为神经的一个标记。但应避免将局部麻醉药注射入该动脉。彩色多普勒超声可显示该动脉。见图3.18。
7.由于神经和动脉较小,在图像上不易显示,利用肌肉作为标志(股内侧肌和缝匠肌)可使神经阻滞更为准确。
8.选择平面内进针法,选用100mm(4英寸)穿刺针,穿刺针从探头的前面进针,向后/内侧插入(图3.19)。
9.穿刺针指向神经方向,若神经无法显示,则应插入缝匠肌深层。如果神经可见,局部麻醉药应分布在神经的高回声周围,或者分布在缝匠肌深层以及股内侧肌和缝匠肌之间。见图3.20。
其他技术
大腿中部隐神经阻滞
1.超声探头横切放置于大腿前内侧,膝盖和腹股沟中间位置。
2.探头向内侧移动至股动脉位置(图3.21)。
3.动脉位于缝匠肌下方。神经与动脉的相对位置是可变的,它可以位于动脉的前方或后方。
4.神经为股动脉附近的一个高回声结构。其形状是可变的,可呈长圆形或三角形。
5.穿刺针由外侧向内侧穿入,类似于大腿远端阻滞法。局部麻醉药注射在动脉的浅层及深层。
平面外进针法
除此之外,平面外进针法针尖应与超声探头相垂直。
1.使用上述相同的方法来定位股内侧肌和缝匠肌(大腿远端)或股动脉和缝匠肌(大腿中部)。
2.垂直于探头及声束方向插入100mm(4英寸)的穿刺针。该技术详见第1章“如何显示神经和穿刺针”部分
3.插入穿刺针直至针尖接近隐神经。
4.可注射少量局部麻醉药来帮助确定针尖的位置。
5.于神经周围以及肌筋膜之间注射5~10mL局部麻醉药。见图 3.22。
导管
放置隐神经持续麻醉导管可与坐骨神经麻醉相结合来为内踝、足部或大趾提供持续完整的术后镇痛。低灌注率(2mL/h)通常足以为隐神经支配部位提供良好的镇痛效果。
导管放置的具体细节请参考第1章“神经周围置管原则”
并发症
并发症主要有神经损伤、出血以及与神经阻滞相关的局部麻醉药毒性。
要点
多数情况下神经不可见。局部麻醉药应注射在缝匠肌筋膜下以及肌肉间(股内侧肌和缝匠肌),而不是在肌肉内蔓延,这一点很重要。
在大腿远端,有时可发现膝降动脉的隐支在筋膜旁,股内侧肌和缝匠肌之间。在这一水平面,隐神经和此动脉的关系比较固定,可将此动脉作为隐神经的一个很好的标记。但是,这支动脉有时不能很好地显示出来。
采用大腿中部隐神经阻滞时,在下地行走前应确保股四头肌有足够的力量。由于支配股内侧肌的运动神经在大腿中部和隐神经伴行,在此部位对隐神经麻醉也可对该神经产生麻醉效果。

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