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隐神经阻滞

隐神经阻滞

2023-06-08 12:06

隐神经阻滞用来辅助坐骨神经阻滞，对膝盖下方提供完整的麻醉。隐神经是膝下股神经的延续，支配小腿内侧的感觉。因此，膝盖或小腿疼痛的感觉是由隐神经所支配。

解剖

隐神经是股神经的末端分支。它是一个纯感觉神经，支配小腿及足部内侧，对大趾的支配则具有可变性。隐神经小分支支配内侧膝关节远端。在大腿的近端，隐神经位于股动脉前方（但与动脉确切关系可有变化）。隐神经在缝匠肌下方下行至大腿的中部（图3.14）。在大腿的远端，隐神经穿出收肌管与膝降动脉伴行下降。在膝关节内侧，隐神经穿出缝匠肌和股薄肌的止腱后移行为皮下神经，之后与大隐静脉伴行从膝盖下降至足踝部。隐神经阻滞的现有技术包括环形阻滞（区域阻滞），该技术依赖于表面某一点的麻醉。这种技术成功率很低。超声可以探查到神经及神经周围的结构，从而极大提高了成功率。

临床应用

隐神经阻滞与坐骨神经阻滞结合可提供小腿及足部的麻醉或镇痛。由于隐神经没有运动神经支配的功能，与股神经阻滞相比，隐神经阻滞术后患者跌倒风险较小。因此，隐神经阻滞适合门诊患者膝盖、足部或脚踝的手术。

技术

监测:EKG、NIBP、脉搏血氧仪。

药品:氯已定醇。

超声准备

探头:高频线阵探头（10~15MHz）。体重80kg的患者预期扫查深度为3~4cm。

患者体位:患者取仰卧位，膝盖弯曲，腿向外旋（类似于蛙腿的姿势）。

局部麻醉药选择:通常选用10mL局部麻醉药。由于这是一个局部纯感觉的麻醉阻滞，通常采用长效局部麻醉药，例如0.25%~0.5%丁哌卡因或罗哌卡因。

穿刺针:100mm（4英寸）短斜面神经阻滞穿刺针。

步骤

隐神经应在膝关节上方进行阻滞，阻滞部位为缝匠肌下方或大腿近端靠近股动脉处。

大腿远端隐神经阻滞

1.患者取仰卧位，腿向外旋或类似青蛙腿姿势。腿部稍外展，超声探头可恰好置于小腿内侧。

2.超声探头横向放置于大腿前内侧膝关节上方约100mm（4英寸）处。见图3.15。

3.股骨在图中显示为一个高回声的半圆。见图3.16。

4.位于股骨前方的是股内侧肌。将探头向内后侧移动至股内侧肌消失。缝匠肌位于股内侧肌内侧，为一更小的肌肉。

5.从横切面观察隐神经在股内侧肌和缝匠肌之间或在缝匠肌深层。见图3.17。

6.神经组织可以表现为一个高回声结构，但往往不容易观察到。常会有一个小的动脉——膝降动脉的隐支伴随神经走行。如果神经不易观察到，此动脉可作为神经的一个标记。但应避免将局部麻醉药注射入该动脉。彩色多普勒超声可显示该动脉。见图3.18。

7.由于神经和动脉较小，在图像上不易显示，利用肌肉作为标志（股内侧肌和缝匠肌）可使神经阻滞更为准确。

8.选择平面内进针法，选用100mm（4英寸）穿刺针，穿刺针从探头的前面进针，向后/内侧插入（图3.19）。

9.穿刺针指向神经方向，若神经无法显示，则应插入缝匠肌深层。如果神经可见，局部麻醉药应分布在神经的高回声周围，或者分布在缝匠肌深层以及股内侧肌和缝匠肌之间。见图3.20。

其他技术

大腿中部隐神经阻滞

1.超声探头横切放置于大腿前内侧，膝盖和腹股沟中间位置。

2.探头向内侧移动至股动脉位置（图3.21）。

3.动脉位于缝匠肌下方。神经与动脉的相对位置是可变的，它可以位于动脉的前方或后方。

4.神经为股动脉附近的一个高回声结构。其形状是可变的，可呈长圆形或三角形。

5.穿刺针由外侧向内侧穿入，类似于大腿远端阻滞法。局部麻醉药注射在动脉的浅层及深层。

平面外进针法

除此之外，平面外进针法针尖应与超声探头相垂直。

1.使用上述相同的方法来定位股内侧肌和缝匠肌（大腿远端）或股动脉和缝匠肌（大腿中部）。

2.垂直于探头及声束方向插入100mm（4英寸）的穿刺针。该技术详见第1章“如何显示神经和穿刺针”部分。

3.插入穿刺针直至针尖接近隐神经。

4.可注射少量局部麻醉药来帮助确定针尖的位置。

5.于神经周围以及肌筋膜之间注射5~10mL局部麻醉药。见图 3.22。

导管

放置隐神经持续麻醉导管可与坐骨神经麻醉相结合来为内踝、足部或大趾提供持续完整的术后镇痛。低灌注率（2mL/h）通常足以为隐神经支配部位提供良好的镇痛效果。

导管放置的具体细节请参考第1章“神经周围置管原则”。

并发症

并发症主要有神经损伤、出血以及与神经阻滞相关的局部麻醉药毒性。

要点

多数情况下神经不可见。局部麻醉药应注射在缝匠肌筋膜下以及肌肉间（股内侧肌和缝匠肌），而不是在肌肉内蔓延，这一点很重要。

在大腿远端，有时可发现膝降动脉的隐支在筋膜旁，股内侧肌和缝匠肌之间。在这一水平面，隐神经和此动脉的关系比较固定，可将此动脉作为隐神经的一个很好的标记。但是，这支动脉有时不能很好地显示出来。

采用大腿中部隐神经阻滞时，在下地行走前应确保股四头肌有足够的力量。由于支配股内侧肌的运动神经在大腿中部和隐神经伴行，在此部位对隐神经麻醉也可对该神经产生麻醉效果。

更多内容，可翻阅《超声引导区域麻醉》一书。

该书从打基础做起，在大量的临床实战场景、图片，让大家轻松掌握超声引导技术，进阶成为超声引导神经阻滞高手。

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