郭艺芳教授：冠心病领域的两件大事情，阿司匹林和β阻滞剂地位双双下跌？
作者：河北省人民医院 郭艺芳
近日，冠心病药物治疗领域有两件值得关注的事情：一是一项荟萃分析表明，冠心病患者长期抗血小板治疗中P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）优于阿司匹林，有学者认为对于需要单种抗血小板药物长期治疗的冠心病患者，应该首选P2Y12抑制剂，而不是阿司匹林。另一件“大事情”是，刚刚颁布的2023年AHA/ACC慢性冠状动脉疾病患者管理指南中，明确缩小了β受体阻滞剂的应用范围，不再推荐过去1年内未发生心梗且不伴有LVEF≤50%的冠心病患者应用β受体阻滞剂治疗。
长期以来，阿司匹林与β受体阻滞剂一直被视为防治冠心病的核心策略，所以这两则消息一出，迅即引起了国内外学者的广泛关注。
众所周知，长期以来，关于阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直充满争议。基于近年来新公布的研究结果，国内外相关指南均不同程度下调了对阿司匹林用于ASCVD一级预防的推荐力度。然而，长期以来，该药在ASCVD二级预防中的地位一直坚如磐石。对于确诊冠心病需要长期口服抗血小板药物的患者，阿司匹林是唯一一种受到1类推荐的药物。然而，新近发表的PANTHER协作组荟萃分析（如下图）却对此提出了质疑。
其抗血小板治疗方案如下图：
刚刚颁布的2023年AHA/ACC慢性冠脉疾病指南对多项内容做了更新，包括降压、降胆固醇治疗策略、以及SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的应用、继2021年ESC心血管病预防指南之后也对秋水仙碱给予了一定的推荐等。其中最值得关注的一个重要改变就是适度缩小了β受体阻滞剂的应用范围。
大家知道，在此前的国内外相关指南性文件中，均对β受体阻滞剂在冠心病患者中的应用作了重要推荐。例如我国2018版稳定性冠心病指南推荐，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。其他国际指南也大同小异。然而，近十余年来，国内外关于此类药物在低危冠心病患者中的应用一直存在争议。从较早的REACH注册研究（JAMA.2012; 308:1340)，到Bangalore等人发表的大型荟萃分析（Am J Med.2014; Dol:10.1016/j.amjmed. 2014.05.032），均对BB在冠心病治疗中的传统地位提出质疑。Andersson等人的研究也发现，新诊断的无心肌梗死病史的冠心病患者应用BB并不能明显获益（J Am Coll Cardiol. 2014;64:247）。CHARISMA事后分析结果同样提示，无心肌梗死病史的稳定性冠心病患者应用BB治疗不能获益（2014年9月30日在线发表于Circulation:Cardiovascular Quality and outcomes）。类似研究结论还有很多。基于多年以来不断积累的研究证据，2023版AHA/ACC指南明确反对既往无心梗病史、不存在LVEF≤50%、并且无其他适应症（例如心绞痛发作、未得到控制的高血压、心律失常）的慢性冠脉疾病患者应用β受体阻滞剂治疗（In patients with CCD without previous MI or LVEF ≤50%, the use of beta-blocker therapy is not beneficial in reducing MACE, in the absence of another primary indication for beta-block，3类推荐）。当然，对于存在心绞痛、高血压、心律失常的慢性冠脉疾病患者，或者合并射血分数减低心衰的患者，仍推荐应用此类药物。目前正在进行着数项相关临床试验，这些研究结束后将会进一步明确β受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位。（如下图）
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