闭孔神经阻滞

闭孔神经支配内收肌、膝关节大腿内侧和臀部。因此，闭孔神经阻滞可能对这些区域手术的麻醉与镇痛有益。

解剖

闭孔神经发自L2~L4脊神经的腹侧分支。闭孔神经下行穿过腰大肌，阻滞该神经可作为腰丛后路阻滞的一部分。该神经穿过闭孔进入股部，分为前支和后支。出闭孔向深处进入耻骨肌。最常见的是，前支走行于长收肌和短收肌间的筋膜面，后支走行于短收肌和内收肌间的筋膜面。闭孔神经解剖走行多变，而且并非总能被超声显示。

临床应用

闭孔神经支配髂、膝关节以及大腿内侧的皮肤感觉。闭孔神经是下肢的内收肌群的运动神经。由于在这些区域的支配性，在其他神经阻滞（股神经）未能提供足够的镇痛时，闭孔神经阻滞可作为补充阻滞。

技术

监测：EKG、NIBP、脉搏血氧仪。

药品：氯己定醇。

超声准备

探头：高频线阵探头（10~15MHz）。体重80kg的患者预期扫查深度>4cm。

患者体位：患者仰卧位，下肢外旋。局部麻醉药选择，通常需要10~15mL局部麻醉药。

穿刺针：100mm（4英寸）短斜面神经阻滞穿刺针。

步骤

1.患者仰卧位，大腿外旋。

2.与股神经阻滞相同，暴露患者的腹股沟、腹股沟褶皱及大腿近端内侧。必要时，血管翳可贴在对面的床栏上。大腿可能要轻度外展以充分暴露大腿内侧。

3.将高频探头置于大腿近端，与腹股沟区皱褶方向一致（图3.23）。         

4.调节频率、增益以及深度，使超声图像最优化。4cm的初始深度往往是比较合适的。

5.股血管的识别与股神经阻滞相同，股静脉位于股动脉内侧。

6.在大腿近端向内侧滑动探头，可看到耻骨肌和长收肌、短收肌在内侧汇合。见图3.24。

7.长收肌位于短收肌表面，两者走行互相垂直。内侧肌肉是短收肌，其深面是大收肌（图3.25）。

8.闭孔神经前支走行于长收肌和短收肌之间。超声图像上表现为两肌肉间的高回声结构。

9.闭孔神经后支走行于短收肌与大收肌之间。超声图像上也表现为两肌肉间的高回声结构。

10.神经可由近端到远端扫查，有助于确定其连续性。

11.平面内进针法从探头侧面进针，100mm（4英寸）的针尖先指向闭孔神经的后支，然后指向前支。见图3.26。

12.如果神经未显示，针尖先指向短收肌和大收肌间的筋膜面，然后指向长收肌和短收肌之间的筋膜面。

13.如果神经无法显示，应注入适当的筋膜面。神经刺激有助于确认该处神经，但是没有必要，因为刺激会引起内收肌收缩。

14.在每个神经处注入5~19mL局部麻醉药通常就能达到有效阻滞。见图 3.27。

其他技术

患者体位如上，完成如上步骤1~5。

1.一旦确认股静脉，向内侧寻找耻骨肌（图 3.28），耻骨肌紧贴静脉内侧。

2.移动探头至耻骨肌中部，旋转探头90°。探头应位于耻骨肌中部的矢状面。如图3.29。

3.向头侧移动探头至耻骨上支处，耻骨上支表现为线样高回声，其后方伴有声影衰减。通常耻骨肌在股静脉内侧2cm处进入耻骨上支表面。

4.确定耻骨肌深、浅的界限。闭孔外肌位于耻骨肌深面。这两块肌肉被一个厚的筋膜带分离，该筋膜带内含有闭孔神经（图 3.25）。神经通常无法显示。闭孔神经分为深支和浅支，分叉处位置是可变的，可在闭孔神经出闭孔前，亦可在其出闭孔后。

5.一旦耻骨肌深层筋膜被确认，便可于探头尾侧平面内进针或者在探头中部平面外进针。见图3.30。

6.针尖最终位于耻骨肌深层筋膜内。

7.回抽无血后，分次注入局部麻醉药，每次5mL，总量为10~15mL。

平面外进针法

此方法可用于垂直于探头进针。

1.完成上述步骤1~10来确定闭孔神经的前支和后支。

2.将50mm（2英寸）穿刺针垂直于超声探头和声束插入。

3.首先将针头推进到更深处的后支。如果该神经无法显示，则将针头推进到短收肌和大收肌间的筋膜面。

4.在神经周围或在短收肌和大收肌间筋膜面注射5~10mL局部麻醉药。

5．回撤穿刺针至浅层的闭孔神经前支。如果神经不能显示，将针尖置于长收肌和短收肌间的筋膜面。

6.在神经周围或在长收肌和短收肌间筋膜面注射5~10mL局部麻醉药。

7.神经刺激有助于确定神经的位置。另外，少量的局部麻醉药注射也有助于确定针尖的位置。

并发症

神经损伤、出血和局部麻醉毒性是该神经阻滞的风险。对于从外侧至内侧的平面内进针方法，必须确认股静脉的位置，以免在进针过程中误穿入股静脉。

要点

闭孔神经阻滞通常无法为膝盖手术提供足够的麻醉作用，但是在股神经及坐骨神经阻滞后，如患者闭孔神经支配部位仍然有明显疼痛，其常常作为一种有效的补救措施。

先进行闭孔神经后支阻滞常常更容易。在该处注射局部麻醉药不会明显影响闭孔神经前支的辨识度。但是，如果先进行闭孔神经前支阻滞，局部麻醉药的注射会使后支距离更远，这也使得后支的辨识更加困难。如果无意中注入了部分空气，也可能掩盖位于深处的后支。

如果使用平面内技术，一定注意不要误穿入股静脉。

如果神经不能很好显示，应注意观察局部麻醉药在筋膜平面肌肉间的扩散，而不是观察肌肉。

更多内容，可翻阅《超声引导区域麻醉》一书。