葛均波院士：经导管瓣膜治疗——心血管学科皇冠上的明珠

导读

从2002年4月16日，法国Alain Cribier教授成功完成了全球首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）开始，经导管瓣膜治疗（TVT）相关的各种技术便层出不穷。近日，在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）上，复旦大学附属中山医院葛均波院士表示：如果将心血管介入比喻成心血管学科的皇冠，那么近20年来兴起的TVT无疑是这个皇冠上最闪亮的明珠；并从技术突破、学术进展和产业效应三方面来阐明了自己的观点。

从技术突破方向来看，近20年来心血管学科没有哪一个亚专业或者方向像TVT这样突破如此之快，新技术出现如此让人眼花缭乱。TAVR、经导管肺动脉瓣置换（TPVR）、经导管缘对缘二尖瓣修复（M-TEER）、经导管缘对缘三尖瓣修复（T-TEER）和经导管二尖瓣置换（TMVR）等均取得了较好的发展。

目前，经导管二尖瓣、三尖瓣技术的种类及器械繁多，发展迅速；与药物基因组学、AI医疗、癌症免疫治疗等在2019年共同被克利夫兰医学中心列为10大医疗创新方向。2020年，“扩大二尖瓣微创手术MitraClip应用人群”又被克利夫兰医学中心评为10大影响世界的重大医疗创新的TOP2。

2002年，法国医生Alain Cribier完成了世界首例TAVR，此后20年TVT技术迅速发展。随着器械的进步，TAVR的安全性也逐步提升：围术期死亡率从最早期的6.3%，逐渐降低至目前的0.4%。

TEER技术的突破引领了TVT第二个发展热潮。葛院士清楚地记得在2012年进行相关手术演示时，他用了4个小时才完成了相关术式，现在许多有经验的术者1个多小时便可很好的完成。

产品迭代及经验的积累，使TEER的效果持续提升，安全性也越来越好，且在复杂病例中的疗效与简单病例相当。从之前的MitraClip，到MitraClip NT、MitraClip NTR & MitraClip XTR，再到MitraClip G4，抓捕范围越来越大，适应证越来越广，应用也越来越顺手。

在学术方面，TVT的学术成果，硕果累累、靓丽璀璨。仅《新英格兰医学杂志》上就有23篇TVT论文：从2010年PARTNER研究发表，TAVR领域就有18篇原发性论著发表在该杂志，几乎每年1-2篇；TEER领域目前则有EVERST-2、COAPT研究及Mitra-FR三项研究；三尖瓣领域也有TRILUMINATE研究。在其他著名医学杂志（如《柳叶刀》、《美国医学会杂志》）发表的论文数目则更多。

自2010年PARTNER研究在ACC 2021公布以来，TVT领域的研究结果发布屡屡成为ACC、TCT、TVT、ESC等大会最大的亮点之一。例如，2018年，TCT大会主席Gregg W. Stone教授亲自公布了COAPT研究结果；2019年，在ACC年会发布了PARTNER 3研究和EVOLUT低危研究结果，研究结果公布后，Eugene Braunwald教授激动的说，“我们所有人都应该记住，这是一个历史性的时刻。"

此外，TVT系列研究结果的发布也推动欧美瓣膜管理指南的快速更新。TVT指南快速地更新则推动了适应证的变迁：在《2012 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》和《2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南》中，TAVR仅可用于高危患者（STS＞8%），仅占相关患者的6.2%；到《2017年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》和《2017年瓣膜性心脏病管理指南》更新后，TAVR便扩展至中危患者（STS 4%-8%；13.9%）；《2021ESC/EACTs心脏瓣膜疾病管理指南》和《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》更新后，TAVR已可用于低危患者（STS＜4%，79.9%）。

在产业效应方面，二尖瓣修复、三尖瓣修复等暴发式增长，带动了相关产业的迅速发展。

TAVR的数量快速上升，已超过SAVR的数量，到2022年全球TAVR例数已累积超过135万例。

早在2016年，全球心血管介入技术变革领导者Martin Leon便在TCT年会上预测结构性心脏病将成为下一个增长点，截至2020年以TVT为主要构成的结构性心脏病产业将超过冠脉介入；到2026年TAVR数量将是2016年3倍。

最后，葛院士还从新型瓣膜材料开发、当前器械的微改进及适应证拓展、新型器械的研发及研究探索和规范化培训及推广四个方面对经导管瓣膜治疗发展的方向进行了展望。他认为，聚合物材料瓣膜是TVT发展的新方向，且聚合物瓣膜（介入瓣/外科瓣）或具有以下优点（尚需更多临床数据验证）：

①优良的血液相容性和血流动力学性能，无需长期抗凝；

②不易钙化，使用寿命优于生物瓣；

③瓣叶厚度小于生物瓣，瓣口面积大，为后续治疗提供充足空间；