详细解析脊髓麻醉失败的可能的潜在机制

2023-06-09 12:06

来源：麻醉微学堂

临床实践中，鞘内注射局部麻醉药以尝试完美实施脊髓麻醉（腰麻）但失败的情况并不少见。事实上，尽管该技术具有可靠性，但永远无法完全消除失败的可能性。管理腰麻无效或不足的患者具有一定的挑战性，预防胜于治疗。

在本节中，我们将系统地讨论脊髓麻醉失败的可能的潜在机制：降低失败率的详细策略和管理不完全脊髓麻醉的方案。

无法到达蛛网膜下腔、药物制备或注射错误、注射液在脑脊液 (CSF) 中的扩散不理想、神经组织对药物作用无效，以及与患者期望和心理相关的困难，而非真正的阻滞失败。

通过脊髓（鞘内）注射局部麻醉药获得的椎管内阻滞被广泛认为是最可靠的区域技术之一。解剖结构通常易于触诊和识别，进针技术简单易学，脑脊液的存在既是针刺的明确终点，也是在蛛网膜下腔内输送局部麻醉药物的媒介。将近 100 年前，区域麻醉的先驱之一拉巴特 (Labat) 简要描述了该过程的简单性。

“因此，产生脊髓麻醉绝对需要两个条件：硬脑膜穿刺和蛛网膜下腔注射麻醉药物。"– Gaston Labat，1922 年

然而，尽管如此简单，但失败并不少见。

什么是失败？在最基本的层面上，已经尝试了脊髓麻醉，但没有得到进行手术的令人满意的条件。失败包括一个范围，包括完全没有任何效果的椎管内阻滞或出现阻滞平面、持续时间或效果不满意的部分阻滞。

在有经验的人手中，大多数麻醉医生会认为脊髓麻醉的失败率很低，可能低于 1%。Horlocker 及其同事对近 5000 种脊髓麻醉进行的回顾性分析表明，不到 2% 的病例麻醉不充分，失败率低于 1%。然而，“失败的脊髓麻醉”表现出显著的机构间差异，并且在一些已发表的报告中，它可能要高得多。

一家美国教学医院引用了一个令人惊讶的 17% 的失败率，其中大多数失败被认为是“可以避免的”。第二家机构报告的失败率为 4%——更符合预期，但仍然很重要。分析他们的失败，“判断错误”被认为是主要的原因。这些报告的建议是，通过对细节的一丝不苟和适当的管理，可以避免大多数脊髓麻醉失败。

在脊髓阻滞下接受手术的病人期望得到可靠的手术麻醉，而不充分的阻滞将使病人和临床医生产生焦虑。此外，通过进行这种侵入性的操作，如脊髓麻醉，我们使病人面临着小的但已被证实的风险。由于这些原因，为了改善我们自己的临床实践，我们必须努力将失败的发生率降到最低，而要做到这一点，我们必须了解失败发生的原因。

大体上，有三个方面可能出现不足：技术有问题，缺乏足够的经验来 "随手 "排除故障，以及缺乏对细节的关注。将该程序提炼为五个不同的阶段，并分析每个阶段的成功关键，是有帮助的。

这些阶段依次为：腰椎穿刺、注射局部麻醉药液、药液在CSF中的扩散、药物对神经组织的作用以及病人管理。

失败的机制

腰椎穿刺不成功

最明显的失败原因是无法成功进入蛛网膜下腔。这可能是由于不正确的针刺技术、患者体位不佳、解剖异常或设备相关因素造成的。前两个因素取决于操作人员和经验，因此认为是可以纠正的。

脊柱侧弯、脊柱后凸、椎体塌陷、韧带钙化或肥胖等解剖学困难可能会增加腰椎穿刺的难度，尤其是在老年人群中，但至少可以通过良好的定位和临床经验在一定程度上克服。

尽管针头已正确放置在蛛网膜下腔内，但设备问题可能导致脑脊液流动不畅。导致穿刺针管腔堵塞的设备工艺问题在理论上是可能的，但更可能的是管腔被凝块或组织阻塞。

由于这些原因，在开始穿刺操作之前应仔细检查针头和管芯针，为防止堵塞，针头前进时管芯针应始终在位。

在开始手术之前，应目视检查针头和管心针。
尽管穿刺针已成功到达穿刺部位，但脑脊液仍无法流出，应怀疑针头堵塞，应及时拔出针头并进行 "冲洗试验 "以确保通畅。

体位

定位准确对于穿刺成功至关重要，尤其是在更具挑战性的情况下。选择坐姿或侧卧姿势根据操作人员个人喜好。坐姿可以更容易地识别中线，特别是在肥胖者中，并且通常被视为“困难”脊柱解剖的首选位置。

在任何情况下，病人应该在一个牢固的、水平的轮床或床上，可以调整高度以符合人体工程学。应要求病人蜷缩起来，弯曲整个脊柱，以最大限度地扩大针头在棘突之间的插入空间。髋部、膝部和颈部的屈曲可以增加该操作的效果。有熟练的助手在场“指导”患者并阻止任何横向或旋转运动会更好。

一个有用的姿势提示是要求患者“尝试用下巴接触膝盖”。
这通常会获得令人满意的脊柱弯曲状态，有助于穿刺针进入硬膜外或蛛网膜下腔。

置入穿刺针

经典描述的腰椎穿刺部位位于第三和第四腰椎棘突之间的中线。这个水平可以通过在髂前上棘之间画一条线来估计：Tuffier 线。证据表明，这个标志可能非常准确地估计他们的穿刺水平，更详细的触诊并确保假定的 L3/4 水平有意义。

必须强调的是，必须非常小心地将针插入脊髓圆锥下方，在某些人中可能低至第二腰椎间隙。针头应在两个平面上都垂直于皮肤，并小心推进，如果遇到障碍物，可能需要微调针头角度，最常见的是轻微的向头侧调整角度。可能需要侧向改变进针角度，特别是在脊柱侧凸明显的患者中以及当穿刺针与骨接触发生在更深的深度时，这表明针与椎板接触并且需要重新调整针路径侧面-中间。

清楚了解椎骨三维空间解剖结构以及在头脑中形成针尖所在位置的解剖图像将有助于操作人员解释针的触觉反馈并指导进针角度的改变。

除了中线技术外，还可以使用外侧或旁正中方法。这些具有避免中线韧带钙化的优点，尤其是老年人的问题，但在技术上更具挑战性。如果遇到困难，同样的基本原则适用：确保患者处于最佳体位，彻底了解穿刺针的路径和可能的障碍可能会产生的结果。

辅助用药

实现最佳体位的理想方法是让患者感到舒适和平静，了解对他或她的要求，并完全信任麻醉操作人员。术前咨询、建立融洽关系以及令人放心、专业的方式将会有促进作用。

小剂量的抗焦虑药物可能有助于治疗，但应谨慎调整镇静药物剂量，因为给予更多药物比减轻过量药物的影响更容易。必须注意局部麻醉药物的表面浸润，以提供有效的镇痛而不扭曲脊柱解剖结构；最初的皮内注射将有助于促进这一操作。这些辅助措施的目的是为了达到理想的体位，打消患者的顾虑，并尽量减少移动，从而为腰椎穿刺提供尽可能好的条件。

超声

超声在区域麻醉中的普遍使用尚未作为常规的椎管内操作采用，但与具有里程碑意义的技术相比具有几个优势。术前扫描可用于具有异常或无法触及解剖结构的患者，以识别穿刺的中线和平面，并评估皮肤距离硬脑膜的深度。它在硬膜外技术中的应用已被证明可以提高成功率，减少多次穿刺的需要，并提高患者的舒适度；这似乎是合乎逻辑的，这将转化为增加脊髓麻醉的成功率。

对硬膜外穿刺的针头位置进行实时扫描已被报道描述，但不是一种广泛使用的技术。在椎管内阻滞中使用超声的主要障碍是缺乏对该技术的认识和该领域的有限培训，该技术需要了解脊柱的超声解剖学和高度的灵巧性。

假性成功的腰椎穿刺

罕见的情况是，非脑脊液的透明液体流经穿刺针时，可能会误认为成功的腰椎穿刺，而实际并没有。有两种情况会发生这种状况。

在产科实践中，为剖腹产 "补足 "腰部硬膜外麻醉可能会导致硬膜外腔内有局部麻醉药物的储存。也有报道在腰丛阻滞后出现硬膜外注射液的扩散。在随后的脊髓麻醉中，这可能被误认为是CSF。

传统上，提倡床边检测葡萄糖以区分这种液体和脑脊液。然而，阳性葡萄糖测试并不能肯定地证实脑脊液的存在，因为硬膜外腔中的液体会迅速与细胞外液平衡。

另一个类似 CSF 的液体的潜在来源是先天性蛛网膜囊肿的存在。Tarlov 囊肿是脊神经根后部的脑膜扩张，据报道存在于 4.5%–9% 的人群中。这种囊肿可能导致脑脊液流过针头，但注射的麻醉药物可能无法产生麻醉效果。由于来自蛛网膜囊肿的“假脑脊液”流动导致脊髓麻醉失败的实际临床相关性和发生率尚不清楚。

溶液注入错误

成功的腰椎穿刺是脊髓麻醉的绝对要求，但并不排除许多其他机制导致的失败。为确保阻滞满足手术，必须计算、准备适当剂量的局部麻醉药物并将其输送到作用部位。

剂量选择

对鞘内药物扩散的研究表明，只要选择了治疗范围内的剂量，药物剂量的改变对实现阻滞平面的影响相对较小，但对控制结果的持续时间和效果却很重要。选择的剂量取决于许多因素，包括局部麻醉药物的选择、溶液的浓度、患者体位、所需阻滞的性质以及计划手术的范围和长度。为了选择合适的剂量，临床医生必须了解鞘内注射局部麻醉药物的临床特征和药代动力学。

连续鞘内麻醉期间的给药试验表明，相对较低的麻醉剂量可以达到令人满意的阻滞效果。鉴于“单次”腰椎穿刺失败对患者来说是痛苦的，并且可能与发病率增加有关（例如，剖宫产期间需要全身麻醉和气道管理），实践中使用的剂量通常有意超过最低要求。临床医生必须权衡管理低血压或长时间麻醉的困难与阻滞失败的风险。

研究表明，在许多情况下，低于常用剂量（即5-10mg而不是15mg的重比重布比卡因）的使用足以达到有效的阻滞。这样做的好处是有可能减轻低血压，并且通过提高阻滞消失的速度，有助于术后活动或减少对膀胱导尿的需要。虽然这些技术在有经验的人和适当选择的病例中可以成功使用，但错误的余地却大大减少。当务之急是将注射器的全部容量成功注入蛛网膜下腔。即使是少量的注射液通过溢出或仅仅在针头和轮毂的死腔丢失，都可能导致麻醉无效。

注射液损失

针头和注射器之间的鲁尔（Luer）连接处或针头毂和轴之间的接头处可能会发生泄漏。考虑到所涉及的体积小，即使溶液的最小泄漏也可能导致所输送的药物剂量显著减少。通过确保注射器和针头接口之间的良好连接并检查确认没有发生泄漏，可以避免这种隐患。

错位注射

至关重要的是，在确保针头和注射器之间的密封连接的过程中，要特别注意避免针头的意外移动。

注射器连接牢固后，可以使用 CSF回抽来确认针头仍在蛛网膜下腔内。这种操作本身就有可能导致针头移位，麻醉溶液的注射也是如此。

出于这个原因，操作人员在进行任何进一步操作之前必须确保针的位置。这可以通过将一只手的背部稳定在患者的背部上并将针的毂锚定在拇指和食指之间而另一只手控制注射器来实现。许多麻醉医师协会提倡在注射后回抽CSF，以确保在此过程中针头位置没有移动。尽管没有证据表明这会降低失败率，但至少可以提醒麻醉医生注意，并非所有的药物都到达了预定的目的地。

注射前轻轻回抽0.5-1 ml，以确保从蛛网膜下腔中提取脑脊液。
可以在脊髓注射结束时轻轻回抽 0.5-1ml，以确保针尖在整个注射过程中留在蛛网膜下腔。
然后将吸出的 0.5ml-1ml 重新注入并拔出针头。

注射过程中针头的稳定性对于所有类型的腰麻针都很重要，但对于常用的“铅笔尖”型针头尤其如此。在这些针中，注射液通过的开口靠近尖端有一段距离；因此，针的最小后移可导致该开口位于蛛网膜下腔之外，并导致阻滞失败。由于铅笔尖型针的开口长度明显长于 Quincke 针的斜面，硬脑膜也有可能桥接这个开口（图1).

图1 (a)正确的针头位置，所有药物都送到CSF；(b)位置不当，部分药物流失到硬膜外间隙。

这个问题可能会因硬脑膜用作瓣阀而更加复杂。开放的 CSF 压力导致 CSF 首先成功通过针头流动（图2a），但在注射时，硬脑膜向前移动，一部分溶液流入硬膜外腔（图2b)。与针头和注射器之间的泄漏一样，考虑到所涉及的体积很小，即使是少量注射液的损失也可能会严重影响阻滞的效果。

如果针尖错位，使得蛛网膜作为瓣膜，局麻药会扩散到硬膜下腔（图2c）。硬膜下阻滞被公认为硬膜外麻醉的潜在副作用（由于用于硬膜外麻醉的局麻药量较大，它可能导致更广泛、更长时间或不可预测的影响），但它也被记录为试图进行脊髓麻醉的后果。硬膜下注射在脊髓造影术中比较常见，并且在麻醉学的日常临床实践中的发生率可能被低估了。

由于脑脊液的初始流动和硬脑膜层之间的微小距离，这些细微的错位很难识别或消除。

成功定位 CSF 后，一种建议的解决方案是在回抽前将针头旋转 360°。从理论上讲，这可能会减少硬脑膜层卡在针的开口上的机会。

图2 瓣膜效应：(a)CSF被吸出，但注射时脑膜层移动，导致(b)硬膜外或(c)硬膜下注射药物。

鞘内扩散不足

即使整个注射液被成功地输送到鞘内空间，溶液在CSF内的扩散也是不可预知的。麻醉医师必须了解影响鞘内扩散的常见因素，以及这些因素可被操纵的程度。

解剖异常

脑脊液内注射液的分散取决于椎管解剖结构、溶液的物理特性和重力之间的复杂相互作用。

脊柱的正常后凸和前凸曲率是影响溶液扩散的重要解剖学因素，而包括脊柱侧弯在内的解剖学异常的存在会改变这一点。对患者进行术前检查可以识别这种解剖异常。解剖偏差对阻滞效果的实际影响是不可预测的；阻滞平面的可变性可能比阻滞失败更常见。

为了达到均匀对称的阻滞，局麻药应在脑脊液内自由扩散，没有解剖障碍。例如，支撑脊髓的韧带也有可能对麻醉药物在蛛网膜下腔的扩散形成屏障。通过充当隔膜，这些异常虽然不常见，但可能导致单侧阻滞或有限的头侧扩散。其他可能阻碍注射药物扩散或效果的脊柱病变的例子包括脊柱狭窄和脊柱手术后的粘连或以前进行的鞘内化疗。

在一个病例报告中，用磁共振成像 (MRI) 研究了同一患者发生的两次脊髓麻醉失败，结果显示脊髓末端下方的硬脑膜囊中的 CSF 体积大于正常值。蛛网膜下腔内 CSF 的体积已被证明是麻醉药物向头部扩散程度个体间差异的重要原因。MRI 研究发现腰骶部脑脊液容积与感觉阻滞峰值高度呈负相关。结缔组织疾病患者可能会遇到类似的情况，包括马凡综合征，他们可能会出现硬脑膜扩张，这是一种硬脑膜的病理性扩大。

局麻药密度

注射液相对于CSF的密度是决定鞘内扩散的另一个重要因素。"普通 "布比卡因通常被认为是等比重的，尽管它在37℃时与CSF相比略微偏低。它在CSF中的扩散是通过局部湍流和扩散来实现的，这导致阻滞的扩散有些不可预测（在某些情况下不高于第二腰椎皮层），从开始到最大阻滞高度相对缓慢。然而，它往往能给下肢带来可靠的麻醉，并能有限地扩散到胸部水平。起效慢和阻滞平面低的组合导致心血管不稳定的风险较小。

100 多年前，英国椎管阻滞的早期支持者 Barker 描述了使用重比重溶液影响 CSF 内的扩散。这通常通过添加葡萄糖来实现高于 CSF 的密度。重比重局部麻醉药物的商业制剂含有高达 8% 的葡萄糖，尽管即使是含有 1% 葡萄糖的制剂也会导致可预测的阻滞。

在仰卧受试者的 L3/L4 水平注射重比重溶液后，该溶液在重力的影响下主要通过整体流动沿着脊柱弯曲“向下”移动。它自然地移动到胸廓曲线的凹陷处（图 3），使椎管内组织暴露于局部麻醉药。然而，如果注射水平更靠近尾骶部，重比重溶液可能会下降到腰椎前凸以下，并且无法向头侧扩散更多（图 4），特别是如果在坐着时进行注射并且患者没有快速仰卧。

这在临床上表现为仅骶神经根的阻滞，正如尾部放置的脊髓导管所报道的那样。在某些情况下，有意寻找“鞍”部阻滞。

图3 在第二或第三腰椎间隙注射通常会导致很大一部分药物从注射点向头侧扩散（但注射过高可能会无意中损伤脊髓）。

图4 在第四腰椎间隙或更低处注射可降低脊髓损伤的风险，但可能导致药物主要向尾侧扩散和对手术区域阻滞不充分。

药物失败

假设腰椎穿刺成功、药物输送充足且解剖结构正常，导致脊髓麻醉无效的最终可能原因是药物未能在神经组织上表现出阻滞。

注射不正确的药物

鞘内使用的麻醉药物通常以水溶液的安瓿形式提供，随时可用。专门用于脊髓麻醉的局部麻醉药物制剂可最大限度地减少药物制备过程中出现错误的机会。

然而，托盘上其他透明溶液的存在可能会导致混淆和无意注射错误的药物，从而导致阻滞失败或神经毒性。用于皮肤准备的局部麻醉药物是常见的罪魁祸首；也可能存在洗必泰溶液，尽管最近的指南建议将其与手术区域分开，因为存在污染和可能的粘连性蛛网膜炎的风险。

在全身麻醉实践中，所谓的注射器更换发生率相对较高，导致注射器标签几乎普遍使用。通过精心准备，减少托盘上不必要的药物安瓿的数量，并采用一致的系统来配制溶液——例如，始终为每种特定药物使用特定尺寸的注射器，可以进一步降低更换注射器的可能性。

理化不相容性

在脊髓麻醉注射中使用局部麻醉药物佐剂的常见做法需要混合溶液，从而引入化学反应的可能性，从而可能降低疗效。临床经验表明，常用的阿片类药物似乎与局部麻醉药物相容，但支持这一点的硬数据很少，与咪达唑仑、可乐定或氯胺酮等其他辅助剂混合使用的数据更少。

混合三种物质进行鞘内注射，在今天的实践中并不罕见，这进一步提高化学作用的机会。这种反应可能导致沉淀物的形成，这在注射器内是很明显的，但不太明显的是溶液的pH值下降。这可以减少注射液中未电离的药物部分，从而减少能够扩散到神经组织并可用于神经阻滞的局部麻醉药物的质量。这种影响的一个例子是，在局麻药溶液中加入血管收缩剂后，失败率升高的案例报告。

失效的局麻药

酰胺类局麻药如布比卡因、罗哌卡因和利多卡因是稳定的化合物，在溶液中加热灭菌，可以储存多年而不对其疗效产生明显影响。尽管如此，已经发表了一些被认为与局部麻醉药物无效有关的脊髓麻醉失败的案例。局部麻醉药物无效可能更常见于酯类麻醉药，它们的化学稳定性较差，随着时间的推移可能会发生水解，使其效力下降。

局部麻醉药物的耐药性

有几个脊髓麻醉失败的案例被认为是由于局部麻醉药物的耐药。这些作者推测原因是由于钠通道的突变导致局部麻醉药物在钠通道的活性改变。然而，这种活性的改变并没有在细胞水平上得到证实，也没有在所述的病人身上发现突变。钠通道的突变确实存在，但它们很罕见，而且与严重的神经系统疾病有关。

具体来说，Nav1.1突变与顽固性癫痫有关，Nav1.7突变与慢性疼痛有关。然而，据我们所知，钠通道的突变并不存在于无症状的个体。

后续管理的失败

实施较好的腰麻通常会产生可靠的麻醉效果。然而，腰麻下患者的围手术期管理对于成功同样重要。例如，患者可能会感觉到术中经历的未受阻的运动、压力或牵引的感觉是痛苦或不舒服。这种可能性会因对临床环境的认识和病人对医院环境的潜在看法、恐惧和期望而加剧，并因接受外科手术的压力而加剧。如果不能解决腰麻的这些心理问题，就会导致焦虑、苦恼，并需要将适当的腰麻转换为全身麻醉。

即使是最镇定的病人，在接受手术过程中完全清醒地仰卧在手术室里也可能是不自然的和令人焦虑的经历。手术可能需要病人以尴尬的姿势躺上相当长的时间（例如，在髋关节置换术期间）。手术台的设计主要是为了提供良好的手术条件，通常是狭窄和不舒服的。对腹腔内脏的操作可能会导致未被阻断的副交感神经被激活，从而产生不愉快的感觉。病人的选择和期望值管理对成功也很重要。

充分的术前病人咨询，积极的暗示，以及术中的支持性、安抚性态度，都是成功的必要因素。合理使用镇静辅助药物，如苯二氮卓类药物和术中输注丙泊酚和瑞芬太尼，可以进一步促进病人对脊柱麻醉的接受，提高满意度，改善围手术期的整体体验。通过适当的监测和谨慎的用药，在产科麻醉以外的情况下，很少有镇静剂是禁忌的。有些病人也可以从其他分散注意力的技术中受益，或者更喜欢这种技术，比如听音乐。

测试阻滞效果

在评估腰麻的充分性方面，实践中存在很大的差异，但通常会进行某种形式的测试，特别是在产科麻醉中。常见的技术包括通过要求病人移动他或她的腿来测试运动效果，然后测试不同的感觉模式，如轻触、寒冷或针刺感觉。如果操作得当，这可能是一个建立信心的过程；但是，它也可能使病人对阻滞的质量或麻醉医生产生怀疑。如果测试开始得过早，没有给腰麻足够的时间来 "生效"，病人可能会认为麻醉失败而变得焦虑不安。出于类似的原因，建议测试应该从下皮节开始，那里的阻滞开始得最迅速。通过从这一点向头顶移动，可以证明麻醉的发展，并防止焦虑。

应该注意的是，达到足以进行手术的阻滞平面并不能保证阻滞的效果足以进行手术，特别是当使用针刺或对冷的感觉作为测试方式时。如果患者没有深度镇静，可以通过要求操作者在切开前暗中施加疼痛刺激而不警告患者来评估阻滞效果。这可以通过在患者视线之外用手术钳夹住皮肤来实现。

联合脊髓-硬膜外和导管技术

最常见的是，鞘内麻醉技术使用一次性注射，正如所讨论的，它可能并不总是提供令人满意的手术麻醉。放置鞘内导管或联合脊髓硬膜外 (CSE) 技术可用于延长阻滞的高度或延长其持续时间，从而增加多功能性。

准确放置的导管的存在将允许补充不充分的阻滞，或者可以使用局部麻醉药物输注来提供持续镇痛。然而，这些导管的放置和维护需要操作者具有更高水平的知识和技术专长。

CSE 期间的蛛网膜下腔注射需要少量的局部麻醉药物，因此，所讨论的部分注射液通过泄漏或死腔丢失的问题仍然是相关的。由于导管进入脑脊液后感染的可能性增加，并且由于局部麻醉药物对神经根的集中作用导致蛛网膜炎的病例报告，最近鞘内导管的使用已经减少了。

插管在技术上有一定的难度，而且导管留得过长可能会导致局部麻醉药物在硬膜囊尾部汇集。最后，脊髓导管的使用相对不常见，这可能与潜在的错误风险有关，即鞘内导管可能与硬膜外导管相混淆，而硬膜外导管在临床实践中使用得更普遍。这可能会导致 "加药 "错误和用药过量，从而导致平面脊髓麻醉的发生。

脊髓麻醉的失败

尽管有细致的技术和局部麻醉药物及剂量的选择，蛛网膜下腔注射仍有少量脊髓麻醉失败的风险。此外，即使在测试时脊髓阻滞的平面似乎是足够的，脊髓麻醉也可能无法在术中提供足够的操作条件。对病人来说，这可能是痛苦、焦虑和心理创伤的来源，对麻醉医生来说，则是压力、抱怨和潜在的法律后果。

因此，作为知情同意过程的一部分，应该与所有病人讨论阻滞失败的可能性，以确保双方都认识到这种情况发生的可能性，以及在发生时应采取的措施。如果计划手术的持续时间或范围不明确，应考虑采用其他技术。对于有严重合并症、呼吸系统受损或呼吸道困难的病人，传统的转为全身麻醉可能是危险的。由于这些原因，预防胜于治疗，对细节的细致关注至关重要。

脊髓麻醉失败的管理

管理腰麻不充分的策略取决于两个因素：发现失效时间和失效的性质。蛛网膜下腔注射后，麻醉医生应密切监测患者是否存在椎管内阻滞的预期体征。

自主神经系统阻滞的结果，例如血压下降伴有或不伴有代偿性心动过速，即使没有任何正式测试也能提供脊髓麻醉开始的早期线索。

缺乏自主反应或运动或感觉阻滞的发展慢于预期应提醒临床医生注意脊髓麻醉不充分或失败的可能性。虽然通常很快，但某些患者的麻醉发展可能更为缓慢，在开始手术或假设失败之前应考虑额外的观察时间。

如果自鞘内注射后 15 分钟已经过去，并且脊髓阻滞没有按照预期的典型发作模式进行，则脊髓麻醉药物很可能不足以进行手术，并且需要额外的麻醉干预。

本文概述了阻滞中可能存在的缺陷、其可能的根源以及建议的解决方案：

1. 无阻滞：注射了错误的溶液，溶液被注射到了错误的解剖位置，或者局部麻醉药物有缺陷。可供选择的方法是重复这一过程或进行全身麻醉。如果重复脊髓麻醉，必须有足够的时间（20分钟），以确保真正没有发生阻滞。如果在第一次操作成功但发展缓慢的情况下进行第二次注射，可能会导致 "全脊麻"。

2. 平面不够的脊髓麻醉：潜在的原因是局部麻醉药在注射过程中丢失（例如，针头与注射器连接处的泄漏），腰部穿刺的位置太低，或者解剖学上的障碍阻止了麻醉药物的扩散。调整体位和利用重力可以克服这些困难。如果使用了重比重药物，应将病人置于特伦德伦堡位，臀部和膝盖弯曲。这将使腰椎前凸变平，使注射局麻药物向头侧移动。注射等比重布比卡因后改变体位是不可能成功的。

3. 单侧阻滞：最常见的问题是病人的体位，尽管由纵向韧带形成的对扩散的解剖学障碍可能导致单侧脊髓麻醉。通过移动病人使未受阻的一侧向下，可以鼓励阻滞的双侧扩散（尽管在使用普通溶液时，位置的改变也不太可能有帮助）。单侧阻滞对于同侧下肢手术应该是足够的，但必须提醒外科医生另一侧肢体没有被麻醉。

4. 区域阻滞：这描述了一种似乎已经充分扩散的阻滞，但效果不稳定，感觉和运动阻滞不一。有多种可能的解释，但最常见的是麻醉药物剂量不足，要么是由于剂量不足，要么是溶液没有到达目标。额外的镇静和阿片类镇痛可能被证明是成功的，特别是当焦虑是一个突出的因素时。另外，也可能需要转为全身麻醉。

5. 持续时间不足：最有可能的原因是局部麻醉药物的剂量不足。另一种可能是 "注射器交换"，即注射短效药物，如利多卡因，而不是预定的布比卡因。最后，手术的时间可能比预期的长。如前所述，唯一现实的解决办法是增加静脉镇痛、镇静或全身麻醉。

在所有这些情况下，明智地使用镇痛药物和镇静药对于处理不满意的阻滞是不二之选。丙泊酚和瑞芬太尼静脉滴注可以低浓度使用，效果良好。事件的术后记录和患者随访很重要。

再次阻滞

如果在 15-20 分钟内没有看到明显的阻滞，那么最合乎逻辑的步骤是重复注射，采取措施消除先前失败的建议原因。除非之前的注射完全失败，否则不应常规重复蛛网膜下腔注射。这是因为鞘内高浓度的局麻药可能具有神经毒性，重复注射可能导致这种浓度，特别是在有解剖屏障阻止扩散的情况下。有报告说，在通过留置鞘内导管进行多次注射后，出现了马尾神经的病变。

重复该过程，特别是在区域或低阻滞平面的情况下，可能导致不可预知的广泛的头侧扩散，并可能导致心血管不稳定、呼吸窘迫或全脊髓麻醉。

此外，如果阻滞失败是继发于解剖学因素，那么重复注射不太可能产生更有利的结果。被认为继发于纵向解剖屏障的单侧阻滞可能会诱使麻醉医生在对侧进行第二次注射，但不能保证这不会遵循第一次尝试的路径。鞘内扩散的阻塞也可能扭曲硬膜外腔，因此硬膜外麻醉可能不再成功。

术后管理

文件和跟进

在术后就诊时，应向患者提供事件的完整解释。应在病历中记录详细的操作记录，以便为将来的麻醉操作提供信息。罕见的是，不寻常的失败模式可能预示着严重的神经系统病变的存在，如果有其他迹象或症状，那么建议去神经科咨询。如果病人不止一次经历过脊髓麻醉失败，脊柱 MRI 可用于排除或描绘异常解剖结构。

调查“有问题的”局部麻醉药物

尽管脊髓麻醉失败是一种罕见的情况，但某些情况可能会导致麻醉医生仔细检查局部麻醉药物。在技术要求不高的手术或同一手术室或部门内多次失败后缺乏效果，这就有可能是局部麻醉药物的批次有问题。

重比重布比卡因是最常报道的罪魁祸首，很可能是由于它在目前的实践中很普遍。酰胺局麻药是化学稳定的化合物，在正常制备过程中会进行热灭菌。

除此之外，现代质量控制程序意味着药物不合格的情况很少发生，但如果消除所有其他因素，则必须加以考虑。如果手术中使用的麻醉药物被保留下来，一些权威人士主张对皮肤进行浸润以测试其疗效。来自同事、药房和其他医院的报告的证实将有助于确定其他人是否有类似的问题，尽管病例报告很少证实对麻醉失败的担忧。

总结

通过适当的技术、培训和对细节的细致关注，脊髓麻醉的失败率应该低于1%。良好的沟通和适当的管理可以减轻许多常见的困难。即使是最好的实践也不能完全消除失败的可能性；因此，应始终考虑仔细评估脊髓麻醉的充分性和术中发生失败时的管理策略。

文献来源：

https://www.nysora.com/topics/complications/mechanisms-management-failed-spinal-anesthesia/

本平台提供以下相关服务，直接点击进入：

微信扫码关注该文公众号作者

戳这里提交新闻线索和高质量文章给我们。

来源: qq

点击查看作者最近其他文章