这次的患者是64岁女性，半年前就确诊为“肥厚型心肌病”（HCM），并发现TNNI3基因阳性，诊断固然顺利，治疗却非常坎坷。美托洛尔、ACEI、ARB、氢氯噻嗪、氨氯地平和地尔硫䓬统统不耐受，纵然医生有十八般武艺，却毫无用武之地，最后只能选择了“卡维地洛12.5 mg bid”的方案。药物治疗不给力，症状便反复发作，近半年内出现两次活动时晕厥，并频发发作劳力性呼吸困难，故事便由此展开。绝大多数HCM为常染色体显性遗传，约60%成年HCM患者可监测到明确的致病基因突变，其中40%-60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变所致。TNNI3即“心肌肌钙蛋白I3”，是肥厚型心肌病肌小节相关致病基因，检出频率约1%-5%，为常染色体显性遗传。
询问了病史，我为她进行了简单的查体，发现了胸骨左缘递增递减型杂音，提示左室流出道梗阻。
一般来说，HCM患者的症状和体征与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢性心律失常相关。我回顾了既往的检查报告，并没有发现左心室流出道梗阻。难道彩超做的不准？我决定重新再查一遍。检查结果如下：
➤cTnT 32ng/L（轻度升高）；NT-proBNP 4420pg/mL（显著升高）。
➤心电图：窦性心律，ST-T改变。
➤动态心电图：未见明显心律失常。
➤心脏彩超：室间隔厚度16mm，LVEF 75%，重度肺动脉高压，安静时LVOTG（左心室流出道与主动脉峰值压力阶差）为12mmHg（图1），在Valsalva动作时无明显变化（图2）。
劳力性呼吸困难（90%以上患者有此表现）、胸痛（25%-30%，多呈劳力性，也可不典型，但冠脉造影正常）、心悸（22.5%，房颤最常见）、晕厥或先兆晕厥（15%-25% HCM患者至少发生过一次晕厥；20%有先兆晕厥，多为活动时出现）、心脏性猝死（多与室性心动过速等致命性心律失常相关）。
目前HCM的分类方法有很多种，比如2006年的AHA分类、2008年的ESC分类、2013年的MOGE(S)命名系统。相信更多的临床医生还是像我一样，喜欢根据LVOTG将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性、隐匿梗阻性三类，这三种分类大概各占1/3：安静时LVOTG≥30mmHg为梗阻性，安静时LVOTG正常、负荷运动时LVOTG≥30mmHg为隐匿梗阻性，安静或负荷时均＜30mmHg为非梗阻性。我事先委托彩超室同事，让患者在检查过程中做Valsalva动作，以起到“负荷运动”的效果，避免漏诊“隐匿梗阻性HCM”。但负荷后LVOTG显然没有任何变化，目前我只能得到 “非梗阻性HCM”的结论。心脏彩超结果显然与听诊的“主观判断”不合，也与患者晕厥、呼吸困难的“客观证据”不符。我非常不甘心，我决定继续查下去。
想必大家在充满考试的漫长求学过程中都做过这么一道题：“下面哪项能HCM的杂音增强？”这道题的答案也是解开谜题的密钥。
HCM典型体征与左心室流出道梗阻有关，无梗阻或梗阻较轻的患者可无明显阳性体征。左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及收缩期二尖瓣前向运动引起，导致第一心音后出现明显的递增递减型杂音，在心尖和胸骨左缘最清晰。所以，只要能使左室流出道梗阻加重，杂音就会增强。比如Valsalva动作的用力期，回心血量减少、心搏量减少，流出道梗阻明显；室早后代偿性搏动时，心脏收缩力加强，同时主动脉压低，虽然心搏量较大，流出道梗阻仍明显；静滴异丙肾上腺素后心肌收缩力加强、心率增快，周围阻力减低，流出道梗阻明显；吸入亚硝酸异戊酯或使用硝酸甘油后，周围血管扩张，静脉回流减少，流出道梗阻明显；当患者从蹲、坐、仰卧等姿势变为直立姿势时，回心血量减少，也会导致流出道梗阻明显。药物试验（比如亚硝酸异戊酯、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素），患者谈“药”色变，强烈抵触、行不通。在确认最后的诊断方案后，患者再次复查心脏彩超，蹲起运动效果显著：在重复大约10次“蹲起运动”后，心脏彩超发现明显改变，LVOTG升至85mmHg（图3），提示严重的左室流出道梗阻，“隐匿梗阻性HCM”得以确诊！
药物治疗不耐受，就得依靠手术来治疗。然而手术能不能施行，得看有没有左室流出道梗阻。“非梗阻性HCM”是“经皮室间隔心肌消融术”的禁忌证！通过导管将酒精注入前降支的一支或多支间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基底部变薄，以减轻LVOTG和梗阻；中短期研究显示该方法可以有效降低LVOTG，改善症状，增加活动耐量。
目前经皮室间隔心肌消融术的适应证包括临床适应证、有症状患者血液动力学适应证和形态学适应证。该患者符合 “严格药物治疗3个月、继续心率60次/分左右，静息或轻度活动仍出现临床症状，既往药物治疗效果不佳或有严重不良反应，NYHA分级Ⅲ级及以上”的“临床适应证”，符合“有症状患者静息状态下LVOTG≥50mmHg或激发后LVOTG≥90mmHg”的血流动力学适应证，更排除了“非梗阻性HCM”等禁忌证，消融手术理所应当的被提上了日程。
图4 消融时有创血流动力学监测的左心室(LV)和主动脉(AO)压力示图最后说一下自己的感悟。梗阻性HCM、非梗阻性HCM、隐匿梗阻性HCM几乎各占三分之一，蹲起试验作为一种实用、经济有效的方法，可作为药物激发试验和Valsalva试验的补充，应用于静息时无左心室流出道梗阻而有症状的HCM患者，明确有无隐匿性梗阻，意义不言而喻。参考文献：
[1]Peng LT, Newman DB, Geske JB. Squat-to-stand provocation of dynamic left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy: a case report[J]. Eur Heart J Case Rep, 2020, 5(1): ytaa450.
[2]中华医学会心血管病学分会中国成人肥厚性心肌病诊断与治疗指南编写组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(12): 1015-1032.
[3]刘雯, 刘文玲. MOGE(S)分类——心肌病表型-基因型对应分类方法介绍[J]. 心血管病学进展, 2014, 35(6): 635-639.
