阿斯巴甜致癌，赤藓糖醇致心脏病，代糖怎么了？

套用流行语，最近代糖领域塌房不断。2023年2月底《自然医学》一篇重磅论文显示赤藓糖醇可能增加心血管疾病风险，6月29日路透社爆料世界卫生组织（WHO）旗下的国际癌症研究机构（IRAC）将于把阿斯巴甜归入有可能致癌的物质（2B类致癌物）。

阿斯巴甜多年来一直是代糖中的扛把子，国外媒体总结超过6000多种食品含阿斯巴甜，如“不肥”只宅快乐水健怡可乐。赤藓糖醇则是代糖中的超级新星爆，在中国随着元气森林而声名鹊起，你买的元气产品如果写的是零糖而不是零蔗糖的话，应该就用了赤藓糖醇。

短短四个月，两个都“遇险”。算上5月中旬WHO建议不要用代糖作为控制体重的手段这种无差别攻击，代糖过去几个月属于不是正在触雷，就是即将触雷。

代糖怎么了？我们是否应该抛弃代糖这种虚假的快乐，重新回归糖的真实快乐呢？

其实过去几个月阿斯巴甜、赤藓糖醇以及代糖减重的“暴雷”涉及的层面、方向不尽相同。分析这些事件的前因后果以及实质问题，恰好能让我们对代糖的健康问题有更深入的理解。

1. 阿斯巴甜致癌：代糖那些难以说清，实质影响却极微的风险

阿斯巴甜可能将被WHO列入有可能致癌的物质，触及到了代糖里面极大的一类——人工甜味剂，最敏感但实际属于即使存在也极为微弱的风险。

代糖顾名思义就是取代糖。化学上糖是指一大类化学物质，像淀粉、纤维素、蔗糖都是糖，可它们吃到嘴里完全不同——蔗糖很甜，淀粉降解后才会有甜味，不过这二者都是绝对的能量块，说糖是能量物质就是指它们这类糖分子，而纤维素人体根本消化不了。我们说代糖，实际是代替蔗糖这类糖，取代它的甜味（调味作用），但同时尽量不提供热量（卡路里）。

一大类代糖是自然界不存在，人工合成的物质：人工甜味剂，阿斯巴甜是其中的佼佼者。1克阿斯巴甜在人体内降解后能提供的热量大约为4卡，1克蔗糖热量是4千卡。而且人工甜味剂还有一个特点：甜度吊打天然糖类，像阿斯巴甜比蔗糖甜200倍，只需加一点就够甜了。一听355毫升的可乐，靠蔗糖带来快乐需要加39克，快乐有了，体重也有了，而健怡可乐加的阿斯巴甜只有0.18克。

FDA标准单份食品热量低于5卡就能称是零热量，用阿斯巴甜等人工甜味剂，想不零卡都难。

但人工甜味剂在健康风险上一直受到质疑：毕竟是自然界中不存在的东西，长期食用到底安不安全？而所有质疑里最难消解的就是致癌一说。

第一个人工甜味剂糖精，就曾因致癌疑云被禁了十几年。糖精栽跟头源自1977年的一项研究，在该研究里，大鼠喂食了大量糖精后膀胱癌发生率显著增加。该结果一宣布，加拿大与美国迅速禁止糖精的使用。可当时市场上只有糖精一种代糖，禁令一出，那些日常生活中因生理疾病，代糖可能属于刚需的人群（如糖尿病患者等）立刻陷入困境。在公众反对，生产商起诉逼宫之下，FDA只能允许糖精继续销售，但必须加上可能致癌的警告。

可后续研究发现糖精致癌是闹了个大乌龙：大鼠这类啮齿类动物的尿液无论是酸碱度还是成分与人类都不一样，喂食大量糖精时，糖精在大鼠尿液中会形成结晶析出导致膀胱癌，但这在人类身体里根本不会发生，即大鼠中致癌的机理在人体里不存在。后来流行病学分析也没发现糖精使用导致膀胱癌增加。2000年，FDA根据这些研究，不再要求糖精标上致癌的预警。

糖精的波折反映了人造甜味剂在安全性鉴定上的普遍困境：如何推演出在实际使用剂量下这些化合物的安全性，同时又照顾到由于食品不同于药品的更广泛受众（也更容易出现超量使用），所需的更高安全冗余。

糖精算是生逢其时，当时人们对人造化合物没什么恶感。如今公众对食品行业里任何带有“人造”二字的产品都极为敏感。阿斯巴甜出生晚，互联网刚出现时涌现了大量关于阿斯巴甜导致各种疾病的谣言，一些初代互联网产生的段子也流传至今，成为很多人证明人造甜味剂不安全的引用文献。

其实过去几十年大量研究显示目前批准使用的人造甜味剂包括糖精、阿斯巴甜、三氯蔗糖等，在FDA等监管机构允许的日常摄入量以内是安全的。即便是可能被列入“可能致癌”的阿斯巴甜，其致癌证据比较薄弱，主要是参考法国一项流行病学调查，发现摄入阿斯巴甜等人造甜味剂较高的人群，癌症发生风险更高。

但这一结论和以前很多研究相左。此类相关性也容易受到其它因素干扰，例如甜味剂摄入较多的人群与很少摄入的人群可能存在很多其它差异。不难想象，甜味剂摄入较多很可能意味着加工食品摄入较多、饮食乃至生活整体都会更不健康。

可这样薄弱的证据纳入WHO的2B类致癌物又是符合标准的。因为WHO的“可能致癌”是指“人体致癌证据有限，动物模型致癌不算充分”，或“人体致癌不充分，动物模型证据充分”，以及“人体致癌不充分，动物模型证据有限，但有其它证据支持”。2B类致癌物的证据标准放得极宽，像阿斯巴甜这种有了一点流行病学迹象的，被逮进入不冤。

但“广撒网”也让WHO的2B类致癌物在实践中变得有点“2”，证据的不充分让我们很难确定此类致癌物的“可能致癌”是否靠谱，更无法确定在现实接触的剂量范围里，这“可能”是否真实。

像2B类致癌物里还有芦荟叶提取物，这是由于在大鼠中喂食芦荟叶提取物会增加癌症发生率。可这些喂食中芦荟叶提取物的占比达到了3%甚至4%，持续时间短则3个多月，长则两年。芦荟叶提取物在大鼠中明确的致癌证据是否需要关注？确实需要。可这对人们日常生活中接触芦荟食品、化妆品有多大指导意义？近乎于零。

而且致癌物讨论常被忽视的一点是此“致癌”不是必然得癌，是癌症风险增加。像显示阿斯巴甜增加癌症风险的法国研究，不使用甜味剂的队列里癌症发生率是3.1%，高剂量阿斯巴甜使用者队列癌症发生率约为3.3%。即便这个差异真实，且完全由阿斯巴甜而非其它因素导致（这在当下是一个很大的假设），这种差异仍然很微小。

我们或许需要检查阿斯巴甜的各项研究，看看有没有研究能帮助我们理解法国发现的癌症增加信号。但在日常生活中，阿斯巴甜本身致癌风险的影响，大概还没有相关新闻来得大。

有趣的是，糖精也曾是WHO的2B类致癌物，后来大量的研究指出这在人类里不可能发生，降为3类致癌物（人体中致癌性无法归类）。其实这也有点坑，因为WHO的致癌物分类分为1类（明确证据在人体中致癌），2A（有强烈证据指向致癌，但还不够彻底），2B（有证据指向可能致癌，离确证差老远），3类（没有证据显示人体中致癌）和4类（有强力证据显示在人体中不致癌）。

扣字眼，糖精都能算4类：有大量证据显示它在人体里不致癌。但WHO的致癌物分类极为保守（考虑到这是一种风险预警系统，也有如此保守的必要），降到3类都成了恩典。因为2B可以只有动物模型致癌证据。理论上死咬大鼠致癌的结果不放，把糖精压死在2B致癌一列，糖精也只能自认倒霉。

了解了上述人工甜味剂的致癌风险史以及WHO的2B类致癌物意义，我们会发现对于日常生活中的消费者，其实不必过于纠结这类致癌风险。这类风险标签往往是基于极度的谨慎，对于实际食品中极为少量的人造甜味剂来说，真实威胁并不高，而且此类处于极度谨慎提出的风险，在具体增加癌症风险程度上，一般也极微弱。

2. 赤藓糖醇的心血管风险：天然代糖的风险确立困境

相比阿斯巴甜的常被质疑，赤藓糖醇“遇难”极为突然。不同于阿斯巴甜这类人造甜味剂，赤藓糖醇是自然界中就存在的物质，也代表了如今最火热的代糖类型——天然代糖。

随着人们对过量摄入糖的危害认识加深，减糖是食品行业一大趋势，但民众想减的是糖，不是甜，这使得代糖的重要性日益突出。同时，近年来公众对食品中的天然二字越来越看重，糖精此类人工甜味剂在20世纪上半叶是科学进步的代表，到如今那是出身不正。人工甜味剂不吃香了怎么办？天无绝人之路，自然界还有很多其它化合物有甜味，却不像蔗糖那样属于能量炸弹。

这也是赤藓糖醇这类天然代糖的崛起背景。赤藓糖醇属于糖醇的一种，类似的还有同为常用代糖的木糖醇。糖醇的甜度一般都弱于蔗糖，像赤藓糖醇的甜度大约是蔗糖的60%-70%。理论上要达到同等甜度，糖醇用量会比蔗糖还多。不过糖醇提供的热量要小很多，极端的如赤藓糖醇人体不消化，食用后80-90%在24小时内会原封不动地从尿液排出（剩下的主要通过粪便排出），使得它也属于0卡甜味剂。

因为赤藓糖醇在自然界里就存在，很容易被消费者默认安全。一些企业更是深谙这里面的营销空间，随便搜了一下中文网络对赤藓糖醇的介绍，有些吹的就差说是长生不老药了。

但《自然医学》上显示大量摄入赤藓糖醇的潜在致心血管疾病风险，无疑给“天然即正义”的营销敲了警钟。

由于甜度不像人工甜味剂那样吊打蔗糖，糖醇作为甜味剂用量非常高。如果你手边有元气森林这类饮料，看一下成分表，糖可能很少甚至是0，但碳水化合物用量不低，而后者绝大部分都是赤藓糖醇。看一些报道，100毫升元气森林含赤藓糖醇3.8克，相比阿斯巴甜等一听可乐0.18克，完全是“海量”。

这就带来一个问题：赤藓糖醇虽然在自然界存在，但真正的天然情况下，人体不会摄取那么大量的赤藓糖醇。因此，赤藓糖醇等天然代糖的真实安全性需要和人造甜味剂一样去严格检验，不能仅凭“天然”二字就获得赦免。毕竟食品的安全与天然没有必然联系，要说天然，野外的毒蘑菇都很天然，但它们可不是安全的食品。

《自然医学》上的论文发现在动物模型里，注射入赤藓糖醇会引起血小板激活，导致血栓形成。而人体摄入大量赤藓糖醇后，血液中的赤藓糖醇含量甚至远远超过上述动物模型里加强血栓形成的水平。而且在心血管疾病高危人群里，也发现血液中更高的赤藓糖醇含量与更高的心血管疾病发生率相关。

上述发现有局限性，例如赤藓糖醇与心血管疾病风险的相关性来自队列观察，和前文人工甜味剂中我们提到的一样，相关性不代表因果性，存在其它因素干扰的可能。此外，这是在心血管疾病风险较高的人群里发现的，未必能扩展到普通人群（国内赤藓糖醇饮料的主打人群也偏年轻）。研究也发现一次摄入大量赤藓糖醇后，两三天后血液浓度也基本回归正常水平。短时间赤藓糖醇冲击，即便超过了动物模型里出现血栓形成加强的浓度，是否会带来血栓或心血管疾病这些一般较为长期的疾病风险，尚不确定。

可是研究中让血液赤藓糖醇超过动物模型中血栓形成加强的剂量是一次饮用含30克赤藓糖醇的饮料。国内一些饮料100毫升就有3.8克，一瓶500毫升的饮料对应近20克，再加上其它食品饮料中也可能有赤藓糖醇，有人一天的摄入量超过这一指标可以说毫不奇怪。像FDA的数据，美国有些人的日均摄入量就超过了30克。

科学界认为赤藓糖醇安全，是因为认为它“惰性”——毫不改变地从尿液粪便排出，但如今看来赤藓糖醇可能并非真的惰性，它能激活血小板，加强血栓形成。这就意味着我们需要重新考虑这种天然代糖的安全性，包括恰当的每日摄入量限制。

还是这个道理：当天然代糖大量用于食品行业时，它们的安全性、合理用量也需要全面审核。不过道理浅显，执行困难，因为我们很难确定各种天然代糖有哪些潜在的安全风险需要去研究。像赤藓糖醇的心血管风险就属于有点意外的发现。甚至如今也不知道为什么赤藓糖醇能激活血小板，只是观察到了该现象。这还不是糖醇的普遍问题，似乎是赤藓糖醇特有。

在现实中，不知道哪个天然代糖在大量摄入后，可能会引发什么之前未知的生物学反应，意味着审核其安全性有极大的不确定性——都不知道从何找起，找不找得到就有撞大运的性质了。

但不管怎么说，赤藓糖醇最近的心血管疾病风波意味着很多监管机构在未来对于天然代糖很可能会更谨慎，特别是当使用量远超“天然”时，可能会要求有更多安全性研究。

3. 代糖不减肥：所有代糖的真正风险

短短几个月，阿斯巴甜、赤藓糖醇好像都变得不“安全”了，怎么办？就实际风险来看，阿斯巴甜就算被列到2B类致癌物，对普通消费者的真实威胁很低。如同美国卫生部在去年WHO开始审核阿斯巴甜致癌风险时提出的，真正的威胁可能是不同审核部门、不同监管机构给出有差别的意见，带来混淆。

相比之下，赤藓糖醇的心血管风险研究中指出的风险更贴近实际，也更值得普通消费者警惕。FDA以及欧盟食品安全局等各国监管机构，估计正忙着搜寻各种相关证据，思考该如何处理赤藓糖醇。目前FDA没有针对赤藓糖醇的每日允许摄入量，欧洲、日本的相关标准也是针对大量摄入糖醇可能导致腹泻来确定的，例如欧洲食品安全局的科学委员会为儿童列出的每份食品、饮料标准是每千克体重不超过0.6克。未来非常有可能出现更保守的标准。

消费者没必要恐惧今天喝了一瓶元气森林是不是就要得心脏病了，但应该考虑注意每天赤藓糖醇的摄入总量，对于那些心血管疾病风险本就更高的人群，减少甚至避免摄入也不失为明智之举。

但更需要消费者参考的建议是WHO指出的不要用代糖来控制体重。

代糖最早出现的时候主要针对那些因疾病需要有蔗糖等糖类甜味剂的替代品的人群。连糖精被西方社会大量接受都是二战时期食糖供应有限背景下的临时替代品。可如今代糖的广泛使用更多是作为糖的健康替代品，特别是针对体重控制。这在饮料领域尤为明显，采用代糖的饮料在推销自己时绝对不会忘记强调低热量或零卡路里。

但代糖到底算不算糖的健康替代品，尤其是针对糖尿病患者以外的普通人群，非常可疑。大多数人选择代糖，是出于对糖高热量的忌惮，在肥胖症日益严重的现代社会这种忌惮也越来越普遍。WHO分析了大量研究后却发现代糖对减重的作用极为有限，例如综合32项成年人的随机对照试验，更高的代糖摄入带来的体重降低仅有0.71千克，BMI降低0.14——BMI变化都未达到统计学上的显著差异。而观察时间更久的队列研究里，代糖的使用反而与体重增加、2型糖尿病风险增加等相关。

可以这么说：不管卖代糖食品、饮料的公司向你营销某代糖的哪种健康优势，大概率都是没有科学证据，甚至是虚假的。

代糖不能帮助减重或许与很多人的直觉相反：高热量的糖被0卡的代糖取代了，热量摄入不就下来了吗，怎么还会不减重？遗憾的是，越来越多的证据显示代糖降低热量摄入只是一种美好的想象，现实中代糖没有真的取代“糖”，很多人摄入代糖的同时，仍然在摄入极高的卡路里。我们不难想象（也有研究证实），摄入代糖给人的“健康”印象，反而会让人更不内疚地多吃一些。

我们该如何看待代糖呢？

基于大量的研究，如果在每日允许摄入量以下，代糖应该不会对身体有害，但也没有哪种代糖本身对身体有好处。

代糖成为大众眼里的健康食品，主要原因是其自身的低热量。另外，随着越来越多的研究显示食品中的添加糖对健康有严重负面影响，代糖也撞上了医学界、营养学界普遍想减少添加糖的风口。

降低饮食中的热量摄入，获得减重以及其它一些健康收益并不意外，像如今很流行的间歇性断食法起作用的原理就是限制摄食时间段后，人们摄入的总卡路里普遍会减少。但复杂饮食中某一环的热量很低不代表总热量低，也不会起决定性作用，代糖也不例外。

如果有人的午餐是麦当劳的巨无霸汉堡，薯条被当作蔬菜，那么此时选择健怡可乐当然要比一听添加糖高达39克（FDA每日摄入建议上限是50克）的普通可乐要“健康”。可如果选择健怡可乐的同时，又多加了几块蛋糕“犒劳”自己的正确选择，那我们只能引用经常胡说八道的川普说过的少数还有点道理的那句话：“我就没见过哪个瘦子是喝健怡可乐的。”