一击致命的心脏震荡

2023-07-27 12:07

来源：心肺复苏哈尔滨

据《The Athletic》报道，NBA巨星勒布朗·詹姆斯18岁的儿子、篮球明星勒布朗·布朗尼·詹姆斯周一在南加州大学训练期间心脏骤停后倒地，体育馆工作人员和医务人员对他进行了救治，并送往当地一家医院的重症监护室。家人表示，截至周二早上，詹姆斯已经出院。

詹姆斯儿子的遭遇让人们再次关注起运动场上的心脏骤停，除了突然的晕倒，在激烈的体育对抗中还有一种情况可能导致突然的心脏骤停，那就是心脏震荡。

英格兰医学杂志的一篇文章对心脏震荡进行了综述。

由钝性、非穿透性、通常看起来很无害的非故意的胸部打击所引发的心室颤动和猝死，没有对肋骨、胸骨或心脏造成伤害（并且没有潜在的心血管疾病），构成了一种被称为 "心脏震荡"（commotio cordis）的事件。这个术语首次使用于19世纪，在中国古代武术点穴（或死亡之触）中更早地描述了心脏震颤的发生，在这种武术中，胸骨左侧的击打会导致对手突然死亡。没有心脏结构性损伤将心脏震荡与心脏挫伤区分开来，后者是指高冲击力的打击导致心肌组织和上胸部的创伤性损伤。

从17世纪中期开始，医学文献中出现了关于心脏震荡的零星描述，大多数是在工作场所事故的背景下出现的，直到20世纪90年代中期，这种疾病只是偶尔在病例报告中出现，除了法医病理学界和消费者产品安全委员会之外，基本上没有被认识到。然而，从那时起，公众和医学界越来越意识到，心脏震荡是心脏猝死的一个重要原因。它主要发生在儿童、青少年和年轻人身上，最常见的是在参与某些娱乐性或竞争性运动时，在正常的日常活动中很少发生。

▊发病率

由于缺乏系统性和强制性的报告，心脏震荡的确切发生率尚不清楚，但根据美国明尼阿波利斯的国家心脏震荡登记处的数据，它是年轻运动员猝死的最常见心血管原因之一，仅次于肥厚型心肌病和先天性冠状动脉异常。由于心脏震荡发生在各种不同的情况下，它无疑被低估了，但它被识别的频率越来越高，可能比人们认为的更常见。

▊流行病学

除了偶发的案例研究外，有关心脏震荡临床情况的最具体信息来自于明尼阿波利斯的登记册，在记录的224个病例中（图1）。心脏震荡显示出对儿童和青少年的偏爱（平均年龄，15±9岁；范围为6周至50岁）。根据登记册，26%的受害者年龄小于10岁，只有9%的受害者年龄在25岁或以上。黑人、女孩或妇女很少有这种情况的报告；大多数受害者是男孩或男人（95%），白人（78%）。由投射物（主要是棒球、垒球、长曲棍球或冰球）击打胸部或与其他运动员的身体钝性接触而导致的心脏震荡，在15岁以下的儿童中最为常见。

图1 心脏震荡事件按年龄和活动的分布

尽管心脏震荡几乎是瞬间发生的，但20%的受害者在打击后的几秒钟内仍保持身体活动（如继续走路、跑步、滑冰、扔球，甚至说话），这可能反映了个人对持续室速的耐受性。例如，一个棒球投手被球击中胸部，但他仍能在脚下捡起球，成功完成比赛（投出跑垒员），然后在倒下之前准备下一个投球。在另一个例子中，一名击球手在试图击球时被球击中，在跑到一垒后才倒下。

竞技体育

约有50%的心脏震荡事件是在参加各种有组织的业余运动--通常是棒球、垒球、冰球、足球或长曲棍球--的年轻竞技运动员（大多数是11至20岁的人）身上发生的，他们的胸部受到打击，通常（但不一定）是由用于比赛的投掷物造成。竞争者之间的身体接触也可能会导致心脏震荡。这种胸部撞击是由肩、前臂、肘、腿、脚或头产生的，如两个外野手在追踪空中的棒球时无意中碰撞。

休闲运动

另有25%的心脏震荡事件发生在家庭、操场、野餐或其他家庭聚会的休闲运动中。这些看似无辜的事件在已知最小的受害者（10岁或更小）中发生的频率不成比例，而亲密的家庭成员（如父母或兄弟姐妹）或朋友往往要为这一打击负责。在一个例子中，一个与父母一起玩接球的孩子错误地判断了球的飞行，然后球从他的手套上偏移，击中了他的胸部。在休闲运动中，导致胸部被击打的投射物的速度范围很广，从非正式接球游戏中投掷的低速球到高速长曲棍球或板球。

其他活动

大约 25% 的受害者（通常是最年轻的）的心脏震荡与体育活动无关（图 1）。这些事件发生在各种各样的情况下，例如被马踢到胸部或被操场上的秋千反弹时击中。有时，此类事故会被告上法庭，谋杀或过失杀人的指控导致刑事起诉和监禁。

▊预后

心脏震荡通常是致命的，尽管不是一成不变的。在明尼阿波利斯登记处报告的病例中，只有约25%的病例通过心肺复苏或除颤而存活（考虑到心脏震荡是由没有结构性心脏病所定义的），这个比例很低。预后主要与发生心脏震荡的情况有关。死亡往往与旁观者没有意识到昏倒的危险性，没有启动适当的积极和及时的复苏措施有关。

登记数据显示，存活率随着时间的推移而增加，在过去的十年里上升到35%，而之前的十年里只有15%（P=0.01）；最近--2006年至2009年--成功抢救的人数超过了死亡人数的20%。这种改善可能是由于公众意识的提高、自动体外除颤器（AED）的增加以及生存链的提前启动（拨打急救电话和启动心肺复苏、除颤和高级生命支持措施）。昏倒时或在急诊室记录的心律失常往往是由心室颤动引起的，这表明如果及时除颤，恢复窦性心律和生存是可能的。

当打击导致非持续性心律失常时，一些心脏震荡事件可能会自发中止，尽管这很难确认。这类病例已被记录在册，包括一名职业冰球运动员被高速飞行的冰球击中胸部后立即倒下的病例。这名球员的脉搏缓慢，说明他出现了短暂的完全性心脏传导阻滞（或另一种缓慢性心律失常），正如在实验室环境中所报告的那样，打击胸部的时间是在QRS波期间发生的；这名球员在倒地后几分钟内自发恢复了意识，并且康复了。

▊机制

心脏震荡是一种主要的心律失常事件，当打击产生的机械能量局限在心前区的一小块区域，并严重的改变了心肌的电稳定性，导致心室颤动的发生。

决定因素和触发因素

决定因素中的第一个涉及到打击的位置，它必须直接在心脏上方（特别是在心脏轮廓的中心或附近）。这一发现与临床观察是一致的，在受害者身上经常可以看到代表打击痕迹的心前区瘀伤。在人类或实验模型中，没有证据表明在心前区以外的地方（如背部、侧方或胸部右侧）遭受打击会导致猝死。

第二个决定因素是打击的时间，它必须发生在T波上行的10到20毫秒的狭窄窗口内，就在其峰值之前（仅占心动周期的1%）--也就是说，打击必须发生在电易损期，此时复极化的不均匀分散性最大，为诱发心室颤动创造了一个易感的心肌基质（图2）。在猪身上，当打击发生在这个短暂的时间窗口之外时，不会出现心室颤动；相反，随之而来的是短暂的完全性心脏传导阻滞、左束支传导阻滞或ST段升高。这些影响在一些人类幸存者中也有报道（推测打击的时间与心室去极化过程中的QRS波段重合）。

与心脏震荡有关的冲击能量是不一致的，其特点是包括很宽范围的速度以及投射物大小、形状和重量。投射物包括曲棍球和长曲棍球，速度高达每小时145公里（90英里），以及看似无害的物体，如塑料玩具棒和雪橇飞碟，当撞击到小孩子时，即使速度较慢，也可能成为致命的。在实验条件下，棒球大小的抛射物引发心室颤动的可能性逐渐增加，高达每小时64公里(40英里)的撞击速度，这是11和12岁的投手通常投掷的速度。在更高的速度下（超过每小时80公里[50英里]），胸部和心脏结构损伤的风险增加，包括心肌挫伤和破裂，这是心脏挫伤（而不是心脏震荡）的特征。

其他可能增加心室颤动和心脏震荡风险的因素包括物体的硬度及其大小和形状，坚硬的、小的、球状的抛射物最容易造成伤害。年轻人容易发生心脏震荡，可能主要与年轻人胸腔的生理特征有关；相对较薄、发育不全、顺应性强的胸腔（和发育不成熟的肋间肌）不太能够减轻心前区打击的致心律失常的后果。此外，由于儿童在各种情况下可能比成人更频繁地遭受胸部撞击，他们一般可能更容易发生心脏震荡。

成年人可能从他们成熟和充分发育的胸腔中获得一定程度的保护，这可能部分地解释了踢拳和拳击等运动中明显较低的心脏震荡事件的发生率（占注册病例的5%以下）。在拳击运动中，也有可能是手套本身增加了冲击面积，有助于缓冲打击的力量。

对心脏震荡的易感性是否因QT间期长度的个体差异而变化的问题已经被考虑过，但仍未得到解答。没有证据表明心脏震荡的幸存者以后发生心律失常事件的风险增加，也没有证据表明发生过心脏震荡的运动员仅仅因为这个原因应该被取消比赛资格。同样，预防性的植入式心脏除颤器也不适用于没有心脏疾病的心脏震荡幸存者。

图2 心脏震荡的病理生理机制

▊预防策略和未来考虑

一级预防

心脏震荡的风险与生活方式有关，因此可以改变。预防的手段之一是公众教育--应该让人们意识到避免心前区受到打击的重要性。尤其重要的是，要提高人们的认识，即使是无意的、看似温和的并无恶意的胸部击打（例如，在玩耍的拳击中），也可能引发危及生命的室性心动过速。即便如此，由于发生心脏震荡的情况非常多，消除这些事件是一个不现实的目标。

改进商业体育设备的设计，也可能有助于预防心脏震荡。一个例子是安全棒球，一种为13岁以下球员准备的较软的球；安全棒球完全由橡胶制成，没有标准棒球中致密的、坚硬的核心。在实验室中，球的硬度和发生心室颤动的可能性之间有直接关系，当使用的球被制造成低硬度时，致命的心律失常发生率较低。然而，如果较软的球改变了比赛的性质，就不会被接受，而且它们在减少心脏震荡风险方面的绝对有效性也没有在现场得到证实。事实上，所谓的安全棒球已经造成了几起致命事件。据观察，足球、网球和篮球中使用的充气球很少牵涉到心脏震荡（根据明尼阿波利斯登记处的数据，仅占抛射物相关死亡的4%），这与固体抛射物更容易引发心室颤动的原则是一致的；充气球被认为是更安全的，因为它们在接触时容易塌陷，或变形，并吸收一些撞击的能量。

胸部保护器和背心一直是某些运动中一级预防心脏震荡的重点。然而，登记数据表明，最常用的、可在市场上买到的保护器，最初的设计是为了减少钝性身体伤害的可能性--而不是为了提供对心脏震荡的保护--在胸部受到打击后并不能提供对心律失常的绝对保护。事实上，目前可用的胸部保护器可能会产生虚假的安全感，因为在竞技橄榄球、棒球、长曲棍球和冰球中，几乎20%的心脏震荡受害者都穿着市场上宣传的保护胸部创伤的装备（图3）。

图3 心脏震荡的防护措施

二级预防

自动体外除颤器有很强的拯救生命能力，宜在可能发生心脏震荡的青少年体育赛事和娱乐场所广泛使用。正如目前的登记数据和一些案例所显示的那样，一个包括广泛提供AED的公共卫生战略可能会使更多的年轻人在发生心脏震荡时存活下来，在这些案例中，AED有效地终止了威胁生命的室性快速心律失常并恢复了窦性心律。事实上，在心脏震荡的动物模型中，AED也有效地终止了室颤。然而，即使在最佳条件下，AED也可能无法使心脏震荡后的心脏恢复正常心律，就像一位大学长曲棍球运动员的情况一样，他不是守门员，但被球击中胸部后死亡，尽管特别及时地进行了抢救和除颤。临床研究和实验研究都表明，心前区锤击在终止由胸部撞击引起的心室颤动方面是不可靠的。

▊总结

在过去的十年中，公众和医学界已经更加意识到心脏震荡是猝死的一个重要原因。猝死发生在其他健康和活跃的年轻人身上，通常是在娱乐和竞技运动中发生，但在某些情况下甚至发生在正常的日常活动中。各种实验模型表明，如果在心动周期的特定时刻进行击打，即使是看似无害的心前区击打也会引发心室颤动，导致致命的心脏震荡事件。需要进一步努力，通过提供更多的教育、设计更好的运动设备（如有效的胸壁保护器），以及在有组织的体育赛事中更广泛地提供AED，来防止这些基本上可以避免的死亡。然而情况一旦发生，迅速识别心脏紧急情况并立即开始生存链中最重要的3个步骤至关重要：1）拨打急救电话；2）开始心肺复苏；3）用自动体外除颤器（AED）进行除颤。这些是在心脏震荡或心脏骤停后拯救生命的唯一方法。

参考文献：

https://newsroom.heart.org/news/commotio-cordis-is-extremely-rare-quick-action-essential-call-911-begin-cpr-and-use-aed

Maron BJ, Estes NA 3rd. Commotio cordis. N Engl J Med. 2010;362(10):917-927. doi:10.1056/NEJMra0910111

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来源: qq

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